ФИО2 совершил преступление против жизни и здоровья, связанное с причинением смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах.
ФИО2, являясь дипломированным специалистом в области <данные изъяты>, имея высшее медицинское образование по специальности <данные изъяты> пройдя интернатуру первичную специализацию по специальности <данные изъяты> и имея сертификат специалиста по специальности <данные изъяты>, будучи назначенным приказом №-л от ДД.ММ.ГГГГ на должность врача - детского хирурга отделения гнойной хирургии ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», ДД.ММ.ГГГГ не надлежаще отнесся к исполнению своих профессиональных обязанностей, предусмотренных его должностной инструкцией.
Так, в соответствии с должностной инструкцией врача - детского хирурга отделения гнойной хирургии ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», утвержденной Главным врачом указанного медицинского учреждения ДД.ММ.ГГГГ, Г.В.АБ. обязан знать причины возникновения патологических процессов в организме ребенка, механизмы их развития и клинические проявления, общие и функциональные методы обследования ребенка с хирургической патологией, знать клиническую симптоматику основных хирургических заболеваний у детей в различных возрастных группах, их профилактику, диагностику лечения, уметь получить информацию о заболевании, выявить общие и специфические признаки хирургического заболевания, особенно в случаях, требующих неотложной помощи или интенсивной терапии, оценить тяжесть состояния больного, определить необходимость проведения специальных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, функциональных и других) и интерпретировать их результаты, знать клинику, диагностику, профилактику и лечение основных заболеваний легких (отек, острый бронхит, пневмония, хронический плеврит, бронхиальная астма, инфаркт легкого, хроническая дыхательная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и так далее), а также обеспечить надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники и оказывать экстренную и плановую консультативную помощь лечебно-профилактическим учреждениям Республики Марий Эл.
Согласно должностной инструкции ФИО2 несет ответственность за своевременное и качественное лечение больных детей и за своевременное и качественное оказание экстренной и плановой консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям Республики Марий Эл. За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, ФИО2 несет ответственность в соответствии с действующим уголовным законодательством Российской Федерации.
ДД.ММ.ГГГГ примерно в 06 часов 30 минут в <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница», расположенное по адресу: <адрес>, с диагнозом «Бронхиальная астма средней степени тяжести, приступный период с дыхательной недостаточностью 2 степени» бригадой скорой медицинской помощи была доставлена малолетняя М.А.П., ДД.ММ.ГГГГ года рождения.
При поступлении на стационарное лечение в указанное медицинское учреждение дежурными врачами в период с 06 часов 30 минут до 10 часов 35минут М.А.П. оказывалась медикаментозная терапия по профилю заболевания. В тот же день примерно в 10 часов 35 минут в связи с неэффективностью проводившейся медикаментозной терапии и не улучшением состояния здоровья М.А.П. была переведена из педиатрического отделения в палату интенсивной терапии ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница», где ДД.ММ.ГГГГ была подключена к аппарату искусственной вентиляции легких (далее ИВЛ).
ДД.ММ.ГГГГ в период с 20 часов 00 минут до 21 часа 00минут в палате интенсивной терапии М.А.П. была проведена медицинская манипуляция - катетеризация левой подключичной вены с установлением внутривенного катетера. При этом установленным М.А.П. внутривенным катетером была повреждена пристеночная плевра слева с введением лекарственных веществ в левую плевральную полость, что повлекло формирование гидроторакса плевральной полости левого легкого.
ДД.ММ.ГГГГ в период с 12 часов до 13 часов в палате интенсивной терапии ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» приглашенным для оказания М.А.П. экстренной консультативной профильной медицинской помощи врачом - детским хирургом ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» ФИО2 пациентке М.А.П. для устранения гидроторакса плевральной полости левого легкого проведена хирургическая медицинская манипуляция – диагностическая пункция левой плевральной полости с установкой дренажа в левую плевральную полость. В результате выполнения указанной манипуляции произошла ликвидация тотального левостороннего гидроторакса. Однако в результате совершения ФИО2 действий, связанных с диагностической пункцией и установкой дренажа, в левую плевральную полость М.А.П. стал поступать воздух, что повлекло за собой формирование хирургической патологии - пневмоторакса левой плевральной полости. Указанное состояние в форме пневмоторакса левой плевральной полости у М.А.П. сохранялось в период с 10 по ДД.ММ.ГГГГ, что было отражено на снимках рентгенологических исследований органов грудной клетки.
ДД.ММ.ГГГГ по результатам осмотра пациентки М.А.П. в палате интенсивной терапии ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» приглашенным для консультации врачом - детским хирургом Г.В.АВ. было рекомендовано проведение повторной бронхоскопии в условиях специализированного хирургического отделения.
В тот же день консилиумом врачей, проведенным в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» в составе <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» Г.З.С., <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» К.О.В., <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» С.А.В. и <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» ФИО2 было принято решение о переводе М.А.П. в хирургическое отделение ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». В ходе подготовки М.А.П. к транспортировке возник вопрос о возможности проведения хирургической медицинской манипуляции – удаления дренажа из левой плевральной полости пациентки М.А.П.
С учетом наличия у М.А.П. по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ состояния в форме хирургической патологии - пневмоторакса левой плевральной полости, подтверждавшегося рентгенологическими снимками грудной клетки пациента, врач - <данные изъяты> ФИО2, к профильной компетенции которого относилось решение вопроса о судьбе дренажа, не должен был убирать дренаж на время транспортировки.
Надлежащее изучение клинической картины заболевания и рентгенологических исследований органов грудной клетки М.А.П., проведенных в период с 10 по ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница», отражавших возникновение и сохранение у М.А.П. хирургической патологии в виде пневмоторакса левой плевральной полости, позволяли врачу - <данные изъяты> ФИО2 диагностировать у пациентки М.А.П. указанное состояние и предпринять меры, направленные на его лечение, не принимать решение об удалении установленного в левую плевральную полость дренажа на период транспортировки М.А.П. из палаты интенсивной терапии ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» в хирургическое отделение ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», расположенное по адресу: <адрес>.
ДД.ММ.ГГГГ около 14 часов в помещении палаты интенсивной терапии ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница», в нарушение требований должностной инструкции врача - детского хирурга отделения гнойной хирургии ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», ФИО2, обладая необходимым объемом специальных знаний и навыков по своей специальности, имея стаж работы по специальности <данные изъяты>, небрежно относясь к исполнению своих профессиональных обязанностей врача – детского хирурга, не желая в полной мере выполнять возложенные на него в соответствии с должностной инструкцией задачи по оказанию медицинской помощи больному М.А.П., не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде наступления смерти М.А.П., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, не применив в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины, не выяснив до конца общее клиническое состояние здоровья больной М.А.П., неверно интерпретировав результаты рентгенологических исследований органов грудной клетки М.А.П. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, описываемые как «пневмоторакс и спавшееся легкое», лично осуществил хирургическую манипуляцию – удалил дренажную трубку из левой плевральной полости М.А.П.
Указанные недостатки оказания медицинской помощи, допущенные ДД.ММ.ГГГГ в результате небрежных действий врача – <данные изъяты> ФИО2 при оказании медицинской помощи М.А.П., привели к транспортировке последней для получения профильной хирургической помощи в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» без дренажа в левой плевральной полости, что способствовало нарастанию хирургической патологии в виде левостороннего пневмоторакса, что усугубило тяжелое из-за астмы состояние М.А.П. и привело к развитию острой дыхательной недостаточности, возникшей вследствие пневмоторакса слева, на фоне бронхиальной астмы тяжелой степени, остановке дыхания, сердцебиения и развитию ее клинической смерти.
Действия ФИО2, которые не предотвратили нарастания опасного для жизни М.А.П. состояния (пневмоторакса) и усугубили тяжесть ее состояния, не соответствовали должностной инструкции врача - детского хирурга ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», утвержденной Главным врачом указанного медицинского учреждения ДД.ММ.ГГГГ, что привело к ее клинической смерти. При надлежащем исполнении ФИО2 своих профессиональных обязанностей, при полном обследовании состояния больной и правильной оценке результатов рентгенологических исследований, ФИО2 мог и обязан был диагностировать у пациентки М.А.П. хирургическую патологию в виде левостороннего пневмоторакса и не выполнять удаление дренажной трубки перед ее транспортировкой в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница».
ДД.ММ.ГГГГ после поступления в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» в 16 часов 38 минут в отношении находящейся в состоянии клинической смерти М.А.П. были выполнены реанимационные мероприятия, после чего она в крайне тяжелом состоянии переведена в реанимационное отделение указанного медицинского учреждения для дальнейшего лечения, однако, несмотря на оказываемое ей лечение, ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 50 минут скончалась.
Причиной клинической смерти М.А.П. явилась острая дыхательная недостаточность, развившаяся вследствие пневмоторакса слева, на фоне бронхиальной астмы тяжелой степени.
Биологическая смерть М.А.П. наступила от отека головного мозга, возникшего вследствие гипоксическо-ишемического поражения головного мозга в результате постреанимационной болезни после клинической смерти.
Между недостатками оказания медицинской помощи, допущенными ДД.ММ.ГГГГ в результате небрежных действий врача – детского хирурга ФИО2 при оказании медицинской помощи М.А.П., а именно необоснованным и ошибочным удалением дренажной трубки из левой плевральной полости при наличии пневмоторакса, и наступлением ее смерти в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 50минут (время констатации биологической смерти) имеется прямая причинная связь.
В судебном заседании подсудимый ФИО2 виновным себя в совершении преступления по предъявленному обвинению не признал.
Посуществу обвинения подсудимый ФИО2 показал, что в ночь с 09 на ДД.ММ.ГГГГ он находился на дежурстве в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» в качестве ответственного хирурга. Около 01 часа ему позвонил <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» П.А.О. с просьбой помочь в оказании помощи больному ребенку, пояснив, что возникла неординарная ситуация, кроме того по каким-то причинам он не мог вызвать по санитарной авиации дежурного хирурга по больнице. Так как отказать в помощи больному ребенку он не мог, поэтому сразу выехал в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница», где в палате интенсивной терапии увидел М.А., которая находилась в тяжелом состоянии на ИВЛ. Осмотрев рентгенограмму, он обнаружил тотальное смещение органов средостения вправо. Фактически ребенок жил только за счет несдавленного участка правого легкого и наличия интубационной трубки. Он провел плевральную пункцию, эвакуировав более одного литра светлой прозрачной жидкости. После проведенных им манипуляций дыхание пациентки улучшилось. Повреждения легкого при пункции он не допускал, о чем свидетельствует анализ плевральной жидкости и отсутствие рубцов на легких при патологоанатомическом вскрытии пациентки. П.А.О. ранее являлся хирургом, мог самостоятельно осуществить проведенную им манипуляцию, но не сделал этого, как и контрольный рентгеновский снимок к 07 часам утра и соответствующую запись в истории болезни об ухудшении состояния пациента. Он вновь приехал в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» около 11-12 часов ДД.ММ.ГГГГ, где изучил два новых рентгеновских снимка М.А.П., на которых отмечался левосторонний гидроторакс, то есть тотальное затемнение левой половины грудной клетки, без смещения органов средостения в противоположную сторону, что было не типичной картиной для гидро- и пневмоторакса, при которых всегда происходит смещение органов средостения в здоровую сторону. Таким образом, рентгеновские снимки свидетельствовали о том, что левое легкое было коллабировано, то есть поджато, спалось, и забито накопившейся в бронхиальном дереве слизью в связи с основным заболеванием ребенка – бронхиальной астмой. Так как левое легкое не участвовало в акте дыхания, им было принято решение произвести пункцию и дренирование левой плевральной полости. При этом им вновь было удалено около 400 мл жидкости. При проведении дренирования повреждение легкого невозможно, поскольку дренаж имеет ограничитель с меткой, на уровне которого дренажная трубка должна стоять в плевральной полости. После установки дренажа жидкость в легком была ликвидирована, то есть дренаж выполнил свою функцию. Воздух по дренажной системе также не выходил, о чем свидетельствовало отсутствие пузырьков воздуха в банке ФИО4, что зафиксировано в медицинской документации в период с ДД.ММ.ГГГГ, об этом же указали свидетели – врачи детской городской больницы. В случае повреждения легкого воздух по дренажной системе обязательно должен выходить. Если же при повреждении легкого дренаж не функционировал, то с каждым вдохом воздух поступал бы в плевральную полость, и при отсутствии выхода состояние ребенка ухудшалось, что не могло продолжаться долго. Однако в указанный период времени никто наличие пневмоторакса у М.А.П. не диагностировал. После установки дренажа на контрольном снимке М.А.П. вновь наблюдалось коллабированое легкое. Он рекомендовал бронхоскопию, которая была выполнена специалистами ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». После бронхоскопии рентгенологически отмечалась положительная динамика, однако левое легкое полностью не расправилось в верхнем сегменте из-за того, что с данного участка достаточно трудно откачать мокроту. Кроме того, при чрезмерном применении усилий при бронхоскопии был риск повредить и без того больное легкое. Считает, что пневмоторакс не мог быть причиной не полного расправления левого легкого М.А.П. Кроме того, при наличии пневмоторакса проведение бронхоскопии противопоказано. ДД.ММ.ГГГГ М.А.П. была экстубирована. ДД.ММ.ГГГГ в обеденное время по просьбе сотрудников ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» он вновь прибыл в данное медицинское учреждение для консультации М.А.П. В момент осмотра М.А.П. обнаружил, что она находилась в тяжелом состоянии, была ослаблена, кожные покровы бледные, губы синюшные, глаза были открыты, она пыталась что-то сказать. Он также осмотрел рентгеновский снимок и обнаружил, что левое легкое стало коллабированым еще больше. Данное состояние пациентки он связывает с наличием у нее бронхиальной астмы, поскольку после экстубации и отсутствия принудительной санации слизи и мокроты, левое легкое вновь забилось. Кроме того, из-за травмы гортани в связи с установкой эндотрахиальной трубки М.А.П. говорила шепотом, самостоятельно не могла откашлять мокроту из-за отсутствия физических сил, так как была ослаблена. Он высказал реаниматологу С.А.В. мнение о преждевременно сделанной им ДД.ММ.ГГГГ экстубации М.А.П. с аппарата ИВЛ. В историю болезни пациента он внес запись о том, что легкое коллабировано, дренаж функционирует, отделяемого по дренажу нет, рекомендовал проведение повторной бронхоскопии в условиях ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». При этом в консилиуме врачей по вопросу состояния здоровья М.А.П. он не участвовал, соответствующие документы не подписывал, лишь осмотрел ребенка, что, по его мнению, не является действием, сходным с понятием консилиум, который осуществляется несколькими врачами, не отходя от постели больного, каждый из которых высказывает свое мнение, после чего подписываются соответствующие документы. Дренажную трубку из плевральной полости М.А.П. он не удалял и подобный вопрос перед ним не ставился, в противном случае внес бы соответствующую запись в историю болезни пациента. Кроме того, показания свидетелей обвинения в данной части считает противоречивыми, поскольку никто из них не мог описать процедуру удаления дренажа. Полагает, что дренажную трубку перед транспортировкой М.А.П. мог убрать П.А.О. или иной другой врач. Также в практической медицине наблюдались случаи выпадения дренажа из отверстия, что зависит от прочности швов при закреплении дренажа. Высказал мнение, что при коллабированом легком, которое не участвовало в акте дыхания, наличие или отсутствие дренажа не могло отрицательно повлиять на состояние пациента при герметичном закрытии наружного отверстия от дренажа. Однако в данной ситуации лечащему врачу необходимо было осуществлять динамическое наблюдение за пациентом, проводить рентгенконтроль.
Затем он вернулся на свое рабочее место, вопросом транспортировки М.А.П. не занимался, так как это не входило в его компетенцию. Через некоторое время в приемный покой ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» была доставлена М.А.П., однако о том, что ребенок был направлен в их медицинское учреждение, его в известность не поставили, доставление пациентки в больницу стало для него неожиданным. Ребенок находился в тяжелом состоянии, был обездвижен, бледен. Полагает, что при транспортировке пациента должен был сопровождать реаниматолог. Затем М.А.П. была поднята в реанимационное отделение, где проведена очистка ее ротовой полости, санировано большое количество желудочного содержимого, проведены реанимационные мероприятия, которые длились на протяжении 30-40 минут. При этом отверстие от ранее установленного дренажа было герметично закрыто стерильным лейкопластырем, в ином случае при проведении реанимационных мероприятий воздух с шумом выходил бы из сформировавшегося за несколько дней отверстия от дренажной трубки, но подобное не наблюдалось. Напротив, у М.А.П. возникла подкожная эмфизема, так как воздуху некуда было уйти. Подкожная эмфизема образовалась в результате проведения реанимационных мероприятий и раздувания левого легкого, в ходе которого лопнула булла, воздух попал в легкое и стал накапливаться, в результате чего возник пневмоторакс. Между тем, на момент нахождения М.А.П. в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» пневмоторакса или ателектаза, причиной которого также может стать пневмоторакс, у нее не было. На рентгеновских снимках за указанный период времени проецируется вакуум, а не воздух, как описано врачами-рентгенологами в ходе предварительного следствия, которые, не зная всю историю болезни пациентки, ошибочно указали на воздух в левом легком, то есть на пневмоторакс. Полагает, что после проведения Министерством здравоохранения проверки по поводу смертельного исхода пациента заинтересованные врачи ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» с целью избежания ответственности могли внести корректировку в медицинскую документацию, дали ложные показания в выгодную для себя сторону. Указал, что причиной клинической смерти М.А.П. мог стать отек гортани, асфиксия вследствие нарушения проходимости из-за спазма, ненадлежащей санации мокроты, в результате действий лекарственных препаратов. Кроме того, отсутствовало должное наблюдение за пациентом, было принято преждевременное решение о ее транспортировке без соответствующего медицинского оборудования. Подсудимый ФИО2 указал, что сожалеет о случившимся, принес извинения потерпевшим, но свою вину в смерти ребенка не признает, поскольку свои должностные обязанности он исполнил надлежаще.
В судебном заседании по ходатайству государственного обвинителя в порядке ст. 276 УПК РФ были исследованы показания ФИО2, данные им в ходе предварительного следствия.
Так, при допросе в качестве обвиняемого ФИО2 показал, что он осуществил плевральную пункцию и дренирование М.А.П. При этом, учитывая полное смещение органов средостения вправо со сдавлением правого легкого и наличием жидкости в левой половине плевральной полости, повредить ткань легкого при пункции и дренировании он не мог. В результате дренирования им было получено более одного литра прозрачной жидкости. Если бы ребенок не находился на аппарате ИВЛ, то неблагоприятные последствия могли бы наступить ранее. У ребенка развился ателектаз левого легкого, то есть спадание легкого полностью или в части и выключение его из газообмена и дыхания, что связывает с плохой санацией трахеобронхиального дерева. По дренажу отходила жидкость в незначительном количестве, отхождения воздуха не отмечалось. Он рекомендовал бронхоскопию, после проведения которой отхождения воздуха по дренажной трубке также не отмечалось. Наличие пневмоторакса не описано ни на одной рентгенограмме, выполненной в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница», даже было отмечено смещение органов средостения в левую сторону после пункции, что свидетельствует о наличии ателектаза и отсутствии пневмоторакса, так как при ателектазе органы средостения смещаются в больную сторону, что имело место.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от ДД.ММ.ГГГГ также отмечался ателектаз, смещения органов средостения не было. Расположение дренажа в плевральной полости было нормальным, отхождения жидкости и воздуха не отмечалось. Оценив тяжесть состояния пациента, увидев ателектаз легкого, он рекомендовал проведение повторной бронхоскопии в условиях ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». Каких-либо причин для снятия дренажа не имелось. Дренажную трубку из плевральной полости он не удалял. Кроме этого, удаление дренажа производится обязательно под анестезией, так как это существенное хирургическое вмешательство, из тела человека извлекается инородное тело. При этом дренажная трубка удаляется постепенно с отсасыванием содержимого плевральной полости. При наличии воздуха, жидкости дренажная трубка не удаляется. После удаления дренажной трубки обязательно ушивание дренажного отверстия, то есть производится герметизация раны. Просто оставить рану открытой недопустимо, так как может произойти засасывание воздуха, попадание инфекции в рану, так как длительное стояние дренажа в плевральной полости (4 дня) формирует своего рода канал, таким образом, возникновение клапанного пневмоторакса исключается. Процедура использования анестезии во время удаления дренажа и ушивания раны должна была проводиться анестезиологом, что также подлежало отражению в истории болезни. Он исключает возможность удаления дренажа без отражения этого в истории болезни.
Вопрос о принятии решения о переводе больного находился вне его компетенции, данный вопрос решается на уровне заместителей главврачей по лечебной работе. Его мнение о переводе носит лишь рекомендательный характер. В расширенном консилиуме по этому вопросу он участия не принимал и под решением консилиума не расписывался. С момента, когда покинул ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница», до перевода больной в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» прошло более 2 часов. Какое-либо ухудшение состояния больного подлежало отражению в истории болезни М.А.П. до ее транспортировки. При переводе больного во всех случаях обязательно должно быть оценено фактическое состояние, его транспортабельность, что должно отражаться в истории болезни с указанием времени, а также должен быть подготовлен соответствующий транспорт с участием реанимационной бригады и в присутствии реаниматолога. Транспорт должен быть оснащен дыхательной аппаратурой и прочей аппаратурой для проведения реанимационных мероприятий.
ДД.ММ.ГГГГ после 16 часов М.А.П. была доставлена в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» в состоянии клинической смерти. При проведении реанимационных мероприятий была произведена интубация трахеи с санацией трахеобронхиального дерева (удалена жидкость со слизью и мокротой в значительном количестве, а также рвотные массы). Также была начата медикаментозная терапия. Через некоторое время ребенку была проведена рентгенография органов грудной клетки, где обнаружен пневмоторакс в нижних отделах плевральной полости, деформация купола диафрагмы и подкожная эмфизема. Возникновение пневмоторакса связывает с проведением реанимационных мероприятий: продолжительным непрямым массажем сердца и искусственным дыханием в жестких параметрах. За время проведения реанимационных мероприятий отхождения воздуха через рану на коже не отмечалось, что свидетельствовало о ее герметичности.
В ходе допроса обвиняемому были представлены рентгеновские снимки М.А.П. №№ от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, 1475№ от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, после ознакомления с которыми ФИО2 пояснил: на снимке № от ДД.ММ.ГГГГ отмечается эмфизематозное расширение с обеих сторон. Имеется множество вкраплений, которые, вероятно, являются дефектом пленки; на снимке № интубационная трубка стоит достаточно низко, усиление бронхо-легочного рисунка, больше справа; на снимке № тотальное затемнение правой половины грудной клетки без признаков смещения органов средостения; на снимке № – как будто бы гидроторакса не прослеживается, на боковой проекции, синусы свободны. Данные снимки раньше он не видел. Предположил, что имелся еще один снимок от ДД.ММ.ГГГГ, на котором был виден тотальный гидроторакс со смещением органов средостения вправо, который в ходе допроса ему не предъявлен; на снимке № от 11 часов ДД.ММ.ГГГГ определяется тотальное затемнение левой половины грудной клетки, без смещения средостения. Данный снимок он ранее не видел и его не помнит; на снимке № от 13 часов ДД.ММ.ГГГГ определяется смещение органов средостения влево, дренажная трубка расположена над куполом диафрагмы. Признаков гидроторакса не имеется. По его мнению, эндотрахиальная трубка расположена низко, скорее всего, находится в правом главном бронхе, он расценивает как это коллабирование легкого. Данный снимок ранее не видел; снимок № от 17 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ ранее не видел, судить о чем-то не может из-за нечитабельности. Установлен дренаж; на снимке № от 18 часов ДД.ММ.ГГГГ эндотрахиальная трубка подтянута вверх, легочная ткань прослеживается, данный снимок не видел. Отмечается смещение органов средостения влево, явного пневмоторакса на данном снимке он не определяет, отмечает жесткий снимок. Установлен дренаж; снимок № от ДД.ММ.ГГГГ оценить не может, видел ли его ранее, сказать не может. Явных признаков пневмоторакса не определяет. Установлен дренаж; снимок № от ДД.ММ.ГГГГ ранее не видел. Сердце расположено нормально, частично левое легкое коллабировано. На данном снимке пневмоторакса не видит, имеется ателектаз. Установлен дренаж (т. 4 л.д. 88-94).
Оглашенные показания подсудимый ФИО2 подтвердил частично, пояснив, что изначально на представленных ему в ходе предварительного следствия рентгеновских снимках он диагностировал ателектаз, однако позже понял, что это не так. В историю болезни М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ он внес запись о наличии коллабированого легкого.
Оценивая показания подсудимого ФИО2 о том, что ДД.ММ.ГГГГ он не участвовал в консилиуме врачей по вопросу лечения пациентки М.А.П., не удалял дренажную трубку, не был информирован о транспортировке М.А.П. в тот же день в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», суд относится критически, расценивая их как способ защиты. Суд считает, что указанные показания не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, даны с целью избежания уголовной ответственности за содеянное. Данные показания не нашли объективного подтверждения в ходе судебного следствия.
Показания подсудимого ФИО2 в той части, которая подтверждает установленные судом обстоятельства совершения преступления, суд считает возможным положить в основу обвинительного приговора.
Исследовав материалы дела, выслушав потерпевших, свидетелей, специалистов и экспертов, суд считает, доводы подсудимого ФИО2 о своей непричастности к совершению инкриминируемого ему деяния несостоятельными, поскольку его виновность в совершении преступления, изложенного в описательной части приговора, полностью нашла подтверждение совокупностью следующих доказательств, представленных стороной обвинения.
Согласно заявлению о преступлении, зарегистрированному в КУСП следственного отдела по <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ, Ч.Е.Г. просила провести проверку по факту гибели ее дочери М.А.П., ДД.ММ.ГГГГ. В заявлении указано, что ДД.ММ.ГГГГ М.А.П. была помещена в детскую городскую больницу с диагнозом Бронхиальная астма. В результате недельного лечения происходило только ухудшение. В понедельник ДД.ММ.ГГГГ М.А.П. стало хуже. Детская республиканская больница дала согласие перевезти ее к себе. В машине скорой помощи у М.А.П. случилась клиническая смерть. Врачи детской республиканской больницы откачали ее через 40 минут, но мозг в результате кислородного голодания умер, она впала в кому 3 степени. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ врачи детской республиканской больницы боролись за ее жизнь, но сделать ничего не смогли. ДД.ММ.ГГГГ дочь умерла (т. 1, л.д. 5).
В судебном заседании потерпевшая Ч.Е.Г. показала, что погибшая М.А.П. была ее дочерью. С двух лет А. был поставлен диагноз «бронхиальная астма», в связи с чем около 4-х раз в год они проходили стационарное лечение. ДД.ММ.ГГГГ после 04 часов у А. случился астматический приступ, который не удалось купировать самостоятельно, в связи с чем она с дочерью на скорой медицинской помощи была доставлена в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница». В больницу прибыли в 05 часов 30 минут, далее находились в приемном покое, где у них собирали анамнез, а затем положили в терапевтическое отделение, где назначили медикаментозное лечение, которое не принесло положительного результата, дочери становилось хуже. В тот же день около 11 часов Асю перевели в реанимационное отделение. После 14 часов ей пришлось уйти домой. В 18 часов она позвонила в больницу, где переговорила с врачом С.А.В., который сообщил, что с ее дочерью все в порядке, на следующий день он планировал перевести ее в общую палату. Утром ДД.ММ.ГГГГ, позвонив в больницу, она переговорила с врачом П.А.О., который сообщил, что дочь находится в тяжелом состоянии, снять спазм не удалось, вероятно, придется перевести А. на ИВЛ. Ей с супругом удалось увидеть дочь, которая находилась в тяжелом состоянии, дышала с трудом через маску. После этого в течение дня врач сказал, что намерен применить метод наркоза, однако это не помогло, и к 18 часам ДД.ММ.ГГГГ А. была подключена к аппарату ИВЛ. 09 или ДД.ММ.ГГГГ, точно не помнит, от лечащего врача дочери - К.О.В. ей стало известно, что состояние дочери ухудшилось, у нее спало левое легкое, в связи с чем были вызваны врачи-хирурги из Детской республиканской клинической больницы, которые сделали бронхоскопию и установили дренаж. К.О.В. сообщила, что все прошло успешно, легкое выправили. В пятницу К.О.В. сообщила, что на консилиуме врачей было принято решение оставить А. на ИВЛ до понедельника ДД.ММ.ГГГГ. На следующий день от врача С.А.В. узнала, что он намерен отключить А. от ИВЛ, так как, по его мнению, состояние дочери улучшилось, она могла дышать самостоятельно. В понедельник ДД.ММ.ГГГГ они с супругом приехали в больницу в 13 часов и поднялись в отделение, где обратили внимание на суматоху, все бегали. К.О.В. сообщила, что у А. снова спало легкое, но в чем причина, врачи не знали. Сказала, что принято решение о переводе дочери в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», вызваны врачи-хирурги из данного медицинского учреждения, будут удалять дренаж, для транспортировки вызван специальный оборудованный реанимобиль. После 14 часов, находясь в отделении, она увидела ФИО2, который прошел мимо в реанимацию, с ним не общалась. Затем попросили собирать вещи для перевозки ребенка. Когда стояли в холле больницы, к ним прибежал врач С.А.В. и попросил ее супруга довезти А. на каталке до автомашины скорой помощи. Все происходило очень быстро. Они бегом погрузили Асю на носилках в автомобиль марки <данные изъяты>, который прибыл вместо реанимобиля, при этом С.А.В. забрал у дочери кислородную подушку, сказав, что это собственность их больницы. Перед отъездом врач скорой помощи спросила у С.А.В., не собирался ли он поехать с ними, на что тот ответил, что он не поедет, что «там и так много народу, сами справятся». Она поехала вместе с дочерью, а супруг остался в больнице. А. была очень слаба, пыталась говорить, но получалось плохо, только шептала «мама» и держала ее за палец руки. Дочь была одета в больничную пижаму, поэтому на ее теле следов медицинских манипуляций она не видела. Во время транспортировки А. положили на лицо кислородную маску, она дышала воздухом из баллона. По пути следования в районе Йошкар-Олинской городской больницы она обратила внимание, что у дочери посинела носогубная часть лица, девочка перестала реагировать, сказала «мама», после чего отпустила ее руку и потеряла сознание. Об этом она сообщила врачу скорой помощи, но та попросила потерпеть, сказав, что «скоро приедем». По приезду в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» дочь закатили в отделение, где на протяжении 40 минут проводились реанимационные мероприятия. После этого к ней вышел ФИО2 и сообщил, что в машине скорой помощи у А. наступила клиническая смерть, ее удалось реанимировать только с третьего раза, то есть по прошествии 30-40 минут, она впала в кому, ее мозг умер от кислородного голодания. В тот момент ребенок снова находился на аппарате ИВЛ. В последующие дни состояние А. оставалось стабильно тяжелым, им с супругом сообщили, что ожидался летальный исход, который наступит не вследствие астмы, а из-за отека головного мозга. ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 30 минут их дочь скончалась.
В судебном заседании были оглашены показания Ч.Е.Г., данные в ходе предварительного следствия, в части даты проведения М.А.П. бронхоскопии с установкой дренажа врачами ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» - ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 229-233).
Потерпевшая Ч.Е.Г. подтвердила оглашенные показания, пояснив, что в ходе предварительного следствия лучше помнила дату проведения данной медицинской манипуляции.
Потерпевший М.П.Г. в судебном заседании пояснил, что М.А.П. являлась его дочерью. ДД.ММ.ГГГГ лечащий врач К.О.В. сообщила, что у А. спало левое легкое, они вызвали хирургическую бригаду из ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» во главе с врачом ФИО2, чтобы установить дренаж. Позже К.О.В. сообщила, что дренаж установили, левое легкое выправили. ДД.ММ.ГГГГ они с супругой приехали в больницу в 13 часов и поднялись в отделение, где обратили внимание на суматоху. Затем вышла К.О.В. и сообщила, что у А. снова спало легкое, они не знают в чем причина и как ей помочь, в связи с этим вызвали хирурга из ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». Также сообщила, что на консилиуме врачей было решено срочно перевезти А. в Детскую республиканскую клиническую больницу, для чего заказали реанимобиль. Далее он с супругой собрал в палате вещи дочери и передал их медицинской сестре. Когда стояли в холле больницы, к ним прибежал врач С.А.В., сообщил, что водитель скорой помощи отлучился, попросил помочь ему довезти А. на каталке до автомашины. Они с С.А.В. бегом докатили каталку до машины марки <данные изъяты> которая приехала вместо реанимобиля, и погрузили А. на носилках в автомобиль. При этом глаза у дочери были открыты, она была очень слаба, пыталась звать маму. Супруга поехала вместе с дочерью, а он остался в больнице. Перед отъездом врач скорой помощи спросила у С.А.В., не собирался ли тот поехать с ними, на что он ответил, что не поедет, так как «там и так много народу», после чего отобрал кислородную подушку, сказав, что это собственность их больницы. Когда позже спросил лечащих врачей, куда отправили ребенка - лечить или умирать, К.О.В. ответила, что если ее довезут до республиканской клинической больницы, то, возможно, там ей помогут. О том, что происходило ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» ему стало известно со слов супруги. Она рассказала, что в ходе транспортировки А. потеряла сознание. Затем выяснилось, что в машине у дочери наступила клиническая смерть, реанимировать ее удалось только по приезду в больницу по прошествии 30-40 минут, она впала в кому, ее мозг умер от кислородного голодания.
Оценивая показания потерпевших Ч.Е.Г. и М.П.Г. в совокупности с другими доказательствами, суд признает их достоверными, полностью соответствующими действительным обстоятельствам дела, в связи с чем кладет их в основу приговора.
Из показаний свидетеля С.Л.И. следует, что как <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» она была в курсе того, что на стационарное лечение ДД.ММ.ГГГГ поступала тяжело больная М.А.П. с диагнозом бронхиальная астма, которая впоследствии была переведена для лечения в реанимацию. Все, что было нужно для оказания медицинской помощи пациентке, проводилось. Лично она лечебными вопросами не занималась. Лечащим врачом М.А.П. была заместитель главного врача К.О.В., курировала больную Г.З.С., кроме того, вопросами лечения М.А.П. занимался лечебный консилиум, к участию в котором привлекали необходимых на том или ином этапе специалистов: аллергологов, неврологов. Для консультаций по хирургическим вопросам вызывались специалисты из Детской республиканской клинической больницы, поскольку их медицинское учреждение оказывает лишь педиатрическую помощь. ДД.ММ.ГГГГ было принято решение о переводе М.А.П. в Детскую республиканскую клиническую больницу, для чего по сообщению врача К.О.В. была вызвана бригада интенсивной терапии скорой помощи в сопровождении врача и фельдшера. Было обозначено тяжелое состояние пациента. При этом транспортировка М.А.П. была не экстренной, так как М.А.П. находилась в сознании, дышала самостоятельно. По поводу действий ФИО2 в отношении М.А.П. пояснить ничего не может, так как данные вопросы находились в компетенции лечебного отдела. Перед ней такие вопросы не поднимались. ФИО2 знаком ей на протяжении более 36 лет, охарактеризовала его как грамотного, высокопрофессионального отличного хирурга, к которому подведомственное ей медицинское учреждение неоднократно обращалось за консультативной хирургической помощью.
В судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ были оглашены показания свидетеля С.Л.И., данные в ходе предварительного следствия, которые свидетель подтвердила, и из которых следует, что по сложившейся практике ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» при транспортировке тяжелых пациентов в другой район или регион, перевозку осуществляет «санавиация» ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» при сопровождении врача отделения, из которого перевозится пациент. При перевозке аналогичных больных внутри территории <адрес> перевозку осуществляет скорая медицинская помощь. Если в скорой помощи есть врач, то врач из отделения больницы пациента не сопровождает, если только фельдшерская бригада, то обязательно врач из отделения больницы (т. 2 л.д. 31-33).
Свидетель С.О.А. показала, что ДД.ММ.ГГГГ в воскресенье, точной даты не помнит, во время ее дежурства в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» около 07 часов утра скорая медицинская помощь доставила М.А.П. с приступом бронхиальной астмы. Ранее М.А.П. лечилась в их медицинском учреждении, всегда поступала в тяжелом состоянии, но приступы удавалось купировать медикаментозно. После приема пациента она назначила ингаляцию, инъекции лекарственными препаратами, препарат <данные изъяты> перорально. Она внесла данные назначения в историю болезни. Иных медицинских назначений не осуществляла, передала смену следующему врачу-педиатру. В связи с отсутствием в их медицинском учреждении хирурга для осуществления хирургических манипуляций приглашаются специалисты из ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», в том числе ФИО2 С врачом-хирургом ФИО2 знакома с 1991 года, по работе неоднократно обращалась к нему за консультацией как к торакальному хирургу, всегда получала от него квалифицированную помощь.
Свидетель Г.З.С. показала, что М.А.П. поступила в педиатрическое отделение ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» ДД.ММ.ГГГГ с приступом бронхиальной астмы. В тот же день М.А.П. была переведена в палату реанимации и интенсивной терапии, где находилась по ДД.ММ.ГГГГ. В палате реанимации М.А.П. был поставлен диагноз «астматический статус», ее состояние на тот момент расценивалось как тяжелое. Терапию М.А.П. проводили по стандарту (гормоны, титровали <данные изъяты> то есть назначали медицинские препараты, которые применяются при бронхиальной астме. Так как снять астматический статус не могли, ДД.ММ.ГГГГ М.А.П. был подключен аппарат искусственной вентиляции легких. В связи с тяжелым состоянием ребенка проводился консилиум, в состав которого вошла она, К.О.В., С.А.В. или П.А.О. (в зависимости от того, кто работал в тот день). В дальнейшем П.А.О. осуществил катеризацию подключичной вены М.А.П. Через несколько дней, зайдя в палату интенсивной терапии, она заметила у М.А.П. дренаж. В течение дня ей позвонил ФИО2 и сообщил, что он приезжал, произвел пункцию и установил дренаж, поскольку у ребенка был диагностирован гидроторакс. Причину появления жидкости в легких она назвать не может, возможно, была повреждена плевральная полость при установке катетера. По рентгенологическим снимкам у ребенка был диагностирован ателектаз, поскольку часть левого легкого была не расправлена, для чего было принято решение провести бронхоскопию. Поскольку М.А.П. находилась на ИВЛ, была вызвана бригада хирургов из ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». В результате бронхоскопии отошло много слизи, все необходимые процедуры были проведены, но ателектаз сохранялся. Поскольку М.А.П. стала самостоятельно дышать, выделений из дренажной трубки не было, врачом-реаниматологом было принято решение снять М.А.П. с ИВЛ. Впоследствии ДД.ММ.ГГГГ консилиумом врачей принял решение, что для дальнейшего лечения ребенка требуется консультация хирурга, в связи с чем приехал врач ФИО2 и осмотрел ребенка. Также консилиумом врачей в составе С.А.В., К.О.В., ФИО2, и с ее участием было принято решение о переводе М.А.П. для дальнейшего лечения в хирургическое отделение ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», после чего вызвана бригада скорой помощи интенсивной терапии в составе врача и фельдшера, а также родители ребенка. Вопросом транспортировки занималась К.О.В., которая заказала машину с кислородным баллоном. М.А.П. была транспортабельна, ее увезли ДД.ММ.ГГГГ около 16 часов. Поскольку выделений из плевральной полости не было, в тот же день около 14 часов ранее установленный М.А.П. дренаж был удален врачом ФИО2 под обезболивающим. Она при этом не присутствовала, но кроме приглашенного в больницу для оказания профильной консультативной помощи хирурга ФИО2 данную медицинскую манипуляцию никто провести не мог. Изучая рентгеновские снимки М.А.П., признаков пневмоторакса они не видели, на снимках был ателектаз. В случае диагностирования пневмоторакса дренаж не подлежал удалению. Охарактеризовала ФИО2 как грамотного, вдумчивого специалиста, знающего свою работу.
В судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ были оглашены показания свидетеля Г.З.С., данные в ходе предварительного следствия, из которых следует, что транспортировка М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» ДД.ММ.ГГГГ была не экстренная, а вызвана необходимостью оказания ей хирургической помощи при отсутствии необходимости дальнейшего лечения в их больнице в связи со снятием астматического статуса. Факт транспортабельности М.А.П. был определен в связи с тем, что она была в сознании, адаптирована, кожные покровы были розовыми. Также по критерию пульса, дыхания, кровяного давления М.А.П. было определено, что она может транспортироваться в другое лечебное учреждение. Проведение операции М.А.П. в условиях ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» с учетом ее состояния было целесообразным. В последний раз ДД.ММ.ГГГГ она видела М.А.П. в реанимационном отделении до операции, которая была проведена в 14 часов 00 минут. Дренажная трубка М.А.П. была удалена ФИО2 Она при удалении дренажа не присутствовала, но знает об этом в связи с тем, что лично приглашала ФИО2 в больницу для оказания профильной консультативной помощи при решении вопроса о возможности удаления дренажа. Хирург в обязательном порядке знакомится с рентгеновскими снимками перед выполнением хирургических манипуляций. Показала, что дренажи ставятся с целью лечения плевритов, пневмоторакса, гидроторакса. Посредством дренажа из плевральной полости легкого удаляются жидкость, гной, воздух. Удаление дренажа при наличии пневмоторакса у пациента противопоказано, так как установка дренажа сама по себе является лечением угрожающего жизни состояния в форме пневмоторакса. При удалении дренажа из плевральной полости перестает удаляться воздух, который скапливается, оказывает давление на легкое, сдавливает его, что приводит к развитию дыхательной недостаточности, может привести к летальному исходу (т. 2 л.д. 34-37, 139-143, т. 3 л.д. 231-233).
Свидетель Г.З.С. подтвердила оглашенные показания в полном объеме.
Свидетель К.О.В. показала, что <данные изъяты>, точной даты не помнит, в утреннее время в педиатрическое отделение ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» поступила малолетняя М.А.П. с приступом бронхиальной астмы, затрудненным дыханием, кашлем. Изначально ребенок был принят дежурным врачом С.О.А., которая провела стандартные мероприятия для снятия бронхоспазма ингаляционными препаратами. Состояние М.А.П. временно улучшилось, но снять приступ не удалось, в результате чего М.А.П. в тот же день была переведена в палату реанимации. М.А.П. был поставлен диагноз «астматический статус», в связи с тем, что приступ бронхиальной астмы не снимался в течение нескольких часов, ее состояние было тяжелым из-за основного заболевания. В понедельник М.А.П. была взята на ИВЛ ввиду нарастающей дыхательной недостаточности. Во время проведения лечения она регулярно и ежедневно осматривала М.А.П. лично как ее лечащий врач, а также коллегиально с привлечением врачей-специалистов из ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». По данным рентгенографии у М.А.П. был выявлен ателектаз левого легкого, то есть его сжатие, что требовало хирургического вмешательства. Причины ателектаза могли быть различными. По докладу дежурившего в ночную смену врача П.А.О. было установлено, что после 24 часов у ребенка перестало выслушиваться дыхание с левой стороны, что могло произойти от неправильно установленного катетера, в результате чего жидкость могла затекать в плевральную полость. В ту же ночь был приглашен хирург ФИО2, который провел пункцию левого легкого, в ходе которой была удалена жидкость. Также хирургом был установлен дренаж для удаления жидкости из плевральной полости. В связи с диагностированием ателектаза М.А.П. была проведена экстренная лечебно-диагностическая бронхоскопия с целью раздувания легкого и восстановления дыхания, для чего были вызваны врачи реаниматологи и хирурги с оборудованием из ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». Процедура бронхоскопии прошла успешно, ателектаз частично расправился, вентиляция легкого восстановилась. При этом никаких выделений по дренажу не было. С момента операции у М.А.П. появился хирургический статус. Полагает, что в результате проведенной бронхоскопии, которая подразумевает жесткую вентиляцию легких с целью их раздувания, и тяжелого состояния М.А.П. в связи с заболеванием бронхиальной астмой, бронхи которой были забиты вязкой слизью, у ребенка мог случиться спонтанный пневмоторакс. В субботу в связи с улучшением общего состояния М.А.П. была снята с ИВЛ, поле чего находилась на спонтанном дыхании. Состояние М.А.П. было тяжелым стабильным. Тяжелым состояние было исходя из диагноза - ателектаз левого легкого. М.А.П. была в сознании, разговаривала с персоналом, самостоятельно принимала пищу. После проведения бронхоскопии воздух выходил по дренажной системе в незначительном количестве 1-2 суток. В последующие два дня (суббота и воскресенье) она не работала. В понедельник в день транспортировки М.А.П. движения по дренажной системе, со слов персонала, не наблюдалось. При этом ни она, ни медицинский персонал постоянно, то есть ежеминутно, около М.А.П. не находились. Указала, что возможна ситуация, когда движение воздуха по дренажной системе имело место, однако в истории болезни данный факт не был отражен. Так как в понедельник по контрольному рентгеновскому снимку у М.А.П. в верхних сегментах левого легкого сохранялся ателектаз, для консультации был приглашен хирург ФИО2, вместе с которым они смотрел рентгеновский снимок. ФИО2 также осмотрел медицинскую карту больного, анализы, сделанные в тот же день. При этом ничего особо обращающего на себя внимание отмечено не было. По дренажу также никаких выделений не было, воздух не отходил. Она как педиатр полагала, что М.А.П. нуждалась в проведении повторной бронхоскопии с целью расправления легкого. Данный вопрос был обсужден на консилиуме врачей, в состав которого вошла она, анестезиолог-реаниматолог С.А.В., заместитель главного врача Г.З.С., хирург ФИО2, который связался с руководством ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» для согласования вопроса о переводе М.А.П. для дальнейшего лечения в хирургическом отделении указанного медицинского учреждения. В день транспортировки в обеденное время М.А.П. самостоятельно принимала гипоаллергенную пищу, находилась в сознании. Около 14 часов 00 минут хирург ФИО2 убрал у М.А.П. дренажную трубку под обезболивающим. Она лично присутствовала при удалении дренажа, но участия в медицинской процедуре не принимала. Решение об удалении дренажа принял ФИО2, так как это исключительно хирургическая манипуляция. Отверстие от дренажа было заклеено медсестрами герметичной наклейкой. Около 16 часов М.А.П. погрузили в машину скорой помощи, где находились врач, фельдшер и водитель. Непосредственно перед транспортировкой М.А.П. никаких медицинских препаратов не водили. В автомашине скорой помощи М.А.П. сразу была наложена маска с кислородом. Также в машине с ребенком поехала мама М.А.П., с ней была передана выписка из истории болезни и рентгенологические снимки. До момента передачи М.А.П. сотрудникам скорой медицинской помощи, никаких признаков клинической смерти у ребенка не было. Врач С.А.В. с М.А.П. не поехал, подушку с кислородом, с которой сопровождал М.А.П. до машины скорой помощи, он забрал с собой. Полагает, что во время транспортировки из-за плохих дорог у М.А.П. возник повторный спонтанный пневмоторакс.
В судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ были оглашены показания свидетеля К.О.В., данные в ходе предварительного следствия, из которых следует, что провести бронхоскопию ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» было возможно при условии приглашения врачей-специалистов с оборудованием из ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», однако с учетом того, что М.А.П. была снята с ИВЛ, ее состояние было тяжелым стабильным, она была транспортабельна, коллегиально было принято решение о переводе М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» для проведения операции. ДД.ММ.ГГГГ по телефону перевод М.А.П. был согласован с заместителем главного врача ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» В.В.И. Решение о транспортабельности М.А.П. было принято консилиумом врачей, исходя из ее самостоятельного дыхания, нахождения в сознании, стабильного пульса и давления, а также нормального насыщения крови кислородом, то есть в пределах показателей того состояния, по поводу которого лечился ребенок. Для согласования перевода М.А.П. были вызваны ее мать и отец. Возражений на перевод в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» от родителей не поступило. Далее она вызвала бригаду скорой медицинской помощи для перевозки М.А.П. В приехавшей около 16 часов 00 минут машине скорой помощи был кислородный баллон. Передачу М.А.П. из приемного отделения осуществляла она, медсестры, врач С.А.В., который через кислородную подушку поддерживал насыщение легких М.А.П. кислородом. На тот момент М.А.П. самостоятельно дышала, была в сознании. Она лично заполняла историю болезни М.А.П. в части консилиума врачей, проведенного ДД.ММ.ГГГГ. Перед внесением в медицинскую документацию сведений о результатах консилиума, она увидела, что в истории болезни имелась запись хирурга ФИО2, выполненная неразборчивым почерком. Посчитала, что в данных записях ФИО2 указал о факте удаления им дренажной трубки, в связи с чем не стала повторно указывать о данной медицинской манипуляции в своих записях. Помимо хирурга ФИО2 на консилиуме врачей по поводу лечения М.А.П. перед ее транспортировкой более никто из хирургов не присутствовал и кроме него провести хирургическое удаление дренажа не мог. Кроме того, история болезни М.А.П. в части консилиума заполнялась после перевода пациентки в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», так как до этого лично она была занята текущими делами. На тот момент ФИО2 уже покинул их медицинское учреждение. Полагает, что впоследствии она забыла дать ФИО2 подписать решение консилиума, в связи с чем его подпись отсутствует в данной части в истории болезни. ФИО2 принимал участие в консилиуме, на котором решались вопросы об оказании профильной хирургической помощи, без его участия консилиум бы не состоялся, и никаких решений принято не было. Фактически ФИО2 отразил свое участие в консилиуме, оценив состояние М.А.П., порекомендовав проведение бронхоскопии, и сделав об этом запись в истории болезни М.А.П. Также пояснила, что если бы ФИО2 не был согласен с решением консилиума, то он записал бы в истории болезни особое мнение (т. 2 л.д. 23-27, т. 3 л.д. 190-192).
Свидетель К.О.В. подтвердила оглашенные показания в полном объеме, а также дополнила, что в практической деятельности в случае отсутствия записи в истории болезни пациента приглашенного врача-специалиста, лечащие врачи их медицинского учреждения заносят соответствующую запись в историю болезни о его рекомендациях.
Свидетель С.А.В. показал, что работает в должности <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница». ДД.ММ.ГГГГ, точную дату не помнит, в воскресенье в педиатрическое отделение ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» поступила малолетняя М.А.П. с диагнозом «бронхиальная астма». Так как начатое лечение оказалось неэффективным, М.А.П. был поставлен диагноз «астматический статус», она была переведена в палату реанимации и интенсивной терапии. На момент перевода М.А.П. находилась в стабильно тяжелом состоянии, ей было проведено стандартное медикаментозное лечение. По астматическому состоянию М.А.П. была взята на ИВЛ, на которой пациента допустимо держать 4-5 дней. В период лечения М.А.П. проявились осложнения в виде выпота в плевральной полости. Полагает, что это было связано с основным заболеванием М.А.П. – «бронхиальной астмой», так как жидкость в плевральной полости накапливалась из близлежащих тканей организма. По данным рентгенографии у М.А.П. выявлен ателектаз левого легкого, что было расценено как закупорка слизью одного из бронхов, в связи с чем спустя примерно два дня после поступления М.А.П. в стационар ей проведена пункция и установлен дренаж в плевральную полость левого легкого для удаления жидкости. Данная хирургическая манипуляция выполнялась врачом-хирургом ФИО2 Приглашенной из ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» бригадой врачей была проведена бронхоскопия. Он присутствовал при проведении лечебной бронхоскопии М.А.П., однако непосредственно анестезиологическое пособие обеспечивал приглашенный анестезиолог. Также заместитель главного врача по хирургии В.В.И. во время бронхоскопии осуществили переустановку М.А.П. дренажа. После санирования состояние М.А.П. улучшилось. Далее М.А.П. была снята с ИВЛ, состояние было стабильным, астматический статус был купирован, дыхание было самостоятельным, адекватным, но с подачей кислорода. В связи с тем, что по контрольным рентгеновским снимкам ДД.ММ.ГГГГ у М.А.П. в верхних сегментах левого легкого вновь был выявлен ателектаз, легкое расправилось не полностью, имелась необходимость в проведении повторной бронхоскопии, коллегиально было принято решение об экстренном переводе М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» для проведения в тот же день операции, без приглашения врачей-специалистов с оборудованием из ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». Данное решение принималось консилиумом врачей в составе заместителя главного врача Г.З.С., исполняющей обязанности заведующей отделением К.О.В., хирурга ФИО2, а также с его участием. В день транспортировки около 14 часов 00 минут в больницу приехал хирург ФИО2, изучил медицинские документы, рентгенологические снимки, после чего принял решение об удалении у М.А.П. дренажной трубки. Данную хирургическую манипуляцию осуществил лично ФИО2 Он присутствовал при удалении дренажа М.А.П. Решение об удалении дренажа принималось хирургом ФИО2 единолично, так как кроме него никто не мог оценить возможность удаления дренажа и выполнить данную манипуляцию. О проведении данной медицинской манипуляции хирург должен был внести запись в медицинскую документацию, но бывали случаи, когда по каким-то причинам соответствующая запись приглашенными специалистами не вносилась. Через некоторое время приехала вызванная К.О.В. бригада скорой медицинской помощи, при этом в машине скорой помощи был портативный кислородный баллон. Передачу М.А.П. для перевозки в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» из приемного отделения осуществлял он, медсестры, а также К.О.В. Он через кислородную подушку поддерживал насыщение легких М.А.П. кислородом. На тот момент М.А.П. самостоятельно дышала, была в сознании, пыталась тихо говорить, признаков ухудшения ее состояния не наблюдалось. В машине скорой медицинской помощи М.А.П. сопровождала мать. Полагает, что необходимости в его присутствии в автомобиле скорой помощи при транспортировке М.А.П. не было.
В судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ были оглашены показания свидетеля С.А.В., данные в ходе предварительного следствия, из которых следует, что М.А.П. поступила в палату реанимации и интенсивной терапии ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» ДД.ММ.ГГГГ, где находилась до ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ М.А.П. проведена экстренная лечебно-диагностическая бронхоскопия, с целью санации бронхиального древа от густой слизи. Ателектаз частично расправился, вентиляция легких восстановилась, астматический статус был купирован. ДД.ММ.ГГГГ М.А.П. была снята с ИВЛ, так как начала самостоятельно дышать, ее общее состояние улучшилось, оно было стабильное с положительной динамикой. Кроме того, длительное нахождение на ИВЛ имеет последствия для здоровья. После снятия с ИВЛ М.А.П. подавался кислород через лицевую маску. Он принимал участие в удаления дренажа М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ. Данная хирургическая манипуляция выполнялась врачом-хирургом ФИО2 Оценить правильность выполнения ФИО2 процедуры не может, так как данный вопрос не относится к его компетенции. Перевод М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» ДД.ММ.ГГГГ был согласован по телефону с заместителем главного врача В.В.И. О том, что М.А.П. была транспортабельна, было определено коллегией врачей, исходя из самостоятельного дыхания, нахождения ее в сознании, отсутствие отклонений в жизненно важных органах. У М.А.П. на момент начала ее транспортировки были открыты глаза, она поддерживала со всеми визуальный контакт, отвечала на задававшиеся ей вопросы, пыталась общаться с матерью. ДД.ММ.ГГГГ хирург Галустян приехал в их больницу около 14 часов 00 минут, после чего убрал у М.А.П. дренажную трубку под обезболивающим. В приехавшей около 16 часов 00 минут машине скорой помощи, которую вызвала К.О.В., был кислородный баллон. Так как у сотрудников скорой медицинской помощи был портативный аппарат для подачи кислорода, он забрал кислородную подушку. Он не должен был сопровождать М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», поскольку как дежурный врач анестезиолог-реаниматолог не вправе был покидать в дежурство больницу, а также были другие несовершеннолетние пациенты, за которыми требовалось наблюдение. Кроме того, в машине скорой помощи находился детский врач, который мог оказать всю необходимую медицинскую помощь М.А.П., в том числе и реанимационную. Уточнил, что в период нахождения М.А.П. в стационаре медицинского учреждения она получала плановое лечение: антибактериальную терапию, обезболивающие лекарства, анестезию, кислородотерапию. Питание пациентки осуществлялось через зонд, она получала протертый гипоаллергенный стол (т. 2 л.д. 38-41, 161-165, т. 3 л.д. 131-133).
В ходе очной ставки с ФИО2 свидетель С.А.В. также показал, что ДД.ММ.ГГГГ во время удаления ФИО2 дренажа из плевральной полости М.А.П. он находился рядом, так как оценивал состояние больной. До удаления дренажа М.А.П. получала обезболивающее, поэтому отдельное анестезиологическое пособие при удалении дренажа он не обеспечивал (т. 3 л.д. 179-182).
После оглашения указанных выше показаний свидетель С.А.В. подтвердил их в полном объеме.
Свидетель М.З.М. показала, что работает <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница». ДД.ММ.ГГГГ в их отделение поступила малолетняя М.А.П. с диагнозом «бронхиальная астма». Она выполняла в отношении М.А.П. назначения врача-реаниматолога. В день перевода М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» она находилась на дежурстве и принимала участие в подготовке ребенка к транспортировке. В обед М.А.П. был дан гипоаллергенный стол, она пила несладкий чай или воду. Перед переводом М.А.П. в послеобеденное время хирург ФИО2, который специально был приглашен из Детской республиканской клинической больницы, удалил дренаж из левой плевральной полости М.А.П., после чего покинул их медицинское учреждение. До удаления дренажа М.А.П. по назначению врача С.А.В. ввели обезболивающий препарат «Тромадол». Она присутствовала при удалении дренажа вместе с медицинской сестрой-анестезистом Р.И.С., врачом анестезиологом-реаниматологом С.А.В. и заведующей отделением К.О.В. Лично она готовила необходимый подручный стерильный материал. Оценить правильность действий ФИО2 при удалении дренажной трубки не может, так как не имеет специальных познаний в данной области. Сколько прошло времени с момента удаления дренажа до начала транспортировки, не помнит.
В судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ были оглашены показания свидетеля М.З.М., данные в ходе предварительного следствия, из которых следует, что перевод М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» состоялся ДД.ММ.ГГГГ. Решение о переводе было принято консилиумом врачей, так как девочка нуждалась в хирургической медицинской помощи. Перед переводом на основании заключения хирурга врачами было принято решение об удалении М.А.П. дренажной трубки, установленной в левой плевральной полости. Данную медицинскую манипуляцию осуществлял хирург ФИО2 После удаления дренажной трубки осталось небольшое отверстие, которое было закрыто стерильной салфеткой, а сверху был наклеен лейкопластырь. Кто именно закрывал отверстие, не помнит. Это могли сделать как она или ФИО5, так и сам ФИО2 Насколько помнит, оставшееся после удаления дренажной трубки отверстие не ушивалось, так как была суматоха, все делалось очень быстро для того, чтобы не задерживать перевозку. Перед транспортировкой М.А.П. находилась в сознании, у нее были открыты глаза, она пыталась общаться со всеми, дышала тяжело (т. 3, л.д.128-130, 183-186).
После оглашения показаний свидетель М.З.М. подтвердила их.
Свидетель Р.И.С. показала, что работает <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница». М.А.П. поступила к ним в тяжелом состоянии с приступом бронхиальной астмы, было начато лечение по назначению врачей: инфузионная терапия, ингаляции, ей поставили дренаж, девочка находилась на ИВЛ. В последующем дренаж был удален хирургом ФИО2, после чего ребенок был переведен в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». Она присутствовала при удалении дренажа вместе с медицинской сестрой-анестезистом М.З.М., заведующей отделением К.О.В., врачом анестезиологом-реаниматологом С.А.В., вероятно, была Г.З.С. Все происходило очень быстро, поскольку было много народу. Ее роль при удалении дренажа заключалась в подаче ФИО2 необходимых ему инструментов. Процедуру удаления дренажа описать не могла, пояснив, что присутствовала при выполнении данной манипуляции впервые. После удаления дренажа наложили асептическую повязку. Она сопровождала ребенка до машины скорой помощи. М.А.П. в этот момент находилась в стабильно тяжелом состоянии, разговаривала, дышала с помощью кислородной маски. В обеденное время у М.А.П. был гипоаллергенный стол, в который входит каша на воде, немного супа, чай.
В судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ были оглашены показания свидетеля Р.И.С., данные в ходе предварительного следствия, из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ перед переводом М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», решение о котором было принято консилиумом врачей, из плевральной полости ее левого легкого врачом-хирургом ФИО2 был удален дренаж. Оценить правильность действий ФИО2 при удалении дренажной трубки не может, так как не имеет специальных познаний в данной области. Все выполнялось очень быстро, так как необходимо было в кратчайшие сроки транспортировать М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». После удаления дренажной трубки осталось небольшое отверстие, которое было закрыто стерильной асептической повязкой, а сверху был наклеен лейкопластырь. В тот раз отверстие не ушивалось. Кто именно закрывал отверстие, не помнит. Это могли сделать как она или М.З.М., так и сам ФИО2, можно сказать, что все они действовали быстро и все вместе. Практически сразу же после удаления дренажа началась транспортировка М.А.П., то есть она сразу же с кровати, где ей до этого был удален дренаж, была переложена на каталку службы скорой медицинской помощи. Она сопровождала М.А.П. и ее родителей до автомашины скорой медицинской помощи. На момент транспортировки М.А.П. находилась в сознании, различала людей, пыталась разговаривать со своей матерью. Врач-реаниматолог не сопровождал М.А.П. в момент транспортировки, так как в реанимационном отделении находились другие пациенты (т. 2 л.д. 183-185, т. 3 л.д. 142-144, 187-189).
После оглашения показаний свидетель Р.И.С. подтвердила их.
Судом выяснялось отношение потерпевших и указанных выше свидетелей к подсудимому. Все они предупреждались об ответственности за дачу ложных показаний. Данных, указывающих на то, что потерпевшие и свидетели оговорили ФИО2, по делу нет. Показания свидетелей Г.З.С., К.О.В., С.А.В., М.З.М., Р.И.С., данных в ходе судебного заседания и предварительного следствия, о том, что именно ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ удалил дренажную трубку пациентке М.А.П., суд находит достоверными, последовательными и соответствующими фактическим обстоятельствам дела, в связи с чем кладет их в основу приговора. При этом суд считает необходимым отметить, что первоначальные сведения об удалении дренажной трубки хирургом ФИО2 были даны свидетелями К.О.В., Г.З.С., С.А.В. в ходе предварительного расследования в декабре 2015 года (т. 2 л.д. 23-27, 34-37, 38-41), то есть до проведения судебно-медицинской экспертизы МЗ Пензенской области ГБУЗ «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы» от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с выводами которой впервые было установлено, что причина наступления смерти М.А.П. связана с необоснованным удалением дренажа.
Органом предварительного расследования при предъявлении обвинения ФИО2 указано, что удаление дренажной трубки из левой плевральной полости М.А.П. было осуществлено ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 13 часов 50 минут до 16 часов 38 минут в палате интенсивной терапии ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница».
В судебном заседании, исследовав представленные доказательства, суд пришел к выводу, что удаление дренажной трубки пациентке М.А.П. врачом ФИО2 было совершено ДД.ММ.ГГГГ около 14 часов. К данному выводу суд пришел на основе анализа вышеизложенных показаний потерпевших Ч.Е.Г., М.П.Г. и свидетелей, а также медицинской карты стационарного больного № ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница», содержание которой изложено ниже.
Показания свидетеля Р.И.С. относительно того, что удаление дренажа осуществлялось ФИО2 непосредственно перед транспортировкой М.А.П., объясняются субъективным характером восприятия действительности и не влияют на их достоверность в целом.
Уточнение судом времени удаления дренажной трубки ФИО2 не влечет нарушения права подсудимого на защиту, так как подсудимый фактически давал показания по событиям, которые происходили в указанный выше период времени.
Свидетель В.В.И. суду показал, что работает в должности <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». Пояснил, что ФИО2 является его учителем. Охарактеризовал его исключительно с положительной стороны, как грамотного, опытного специалиста, неравнодушного доктора. В июле 2014 года от ФИО2 он получил информацию о том, что в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» находилась малолетняя пациентка М.А.П., к которой он выезжал для дренирования плевральной полости левого легкого в связи с наличием гидроторакса. ФИО2 пояснил, что удалил жидкость из плевральной полости, однако в полном объеме легкое ребенка не расправилось. Подобная ситуация могла произойти из-за давления со стороны грудной клетки либо закупорки главного бронха, в связи с чем необходимо было провести бронхоскопию. Так как ребенок находился на ИВЛ и был нетранспортабелен, он в составе бригады врачей – хирурга Е.В.А. и анестезиолога-реаниматолога С.В.М. выехал в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» для проведения лечебно-диагностической бронхоскопии М.А.П. Перед проведением бронхоскопии он изучал рентгеновские снимки пациентки, признаков напряженного пневмоторакса не было. В ходе проведения указанной хирургической процедуры каких-либо инородных тел в легких не обнаружили, то есть закупорка бронхов отсутствовала, в связи с этим он решил проверить работу дренажа, чтобы исключить возможность давления на легкое. Он переустановил дренаж, убедился, что дренаж стоит корректно, однако легкое до конца не расправилось. В связи с этим через несколько дней было принято решение о переводе М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» для дальнейшего лечения и проведения повторной бронхоскопии. О необходимости перевода М.А.П. в их учреждение ему стало известно от ФИО2 Он дал согласие на перевод М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». Его задача заключалась в организации работы для оказания помощи пациенту. Вопрос о возможности перевода М.А.П. был согласован им с заместителем главного врача ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» Г.З.С., а вопрос о транспортабельности ребенка был решен на консилиуме лечащих врачей. Позже ему доложили, что девочка была переведена в их медицинское учреждение в крайне тяжелом состоянии, в отношении нее были проведены реанимационные мероприятия, однако состояние ребенка ухудшалось, впоследствии М.А.П. скончалась. Пояснил, что под ателектазом понимается закупорка внутри бронха, в результате чего легкое спадает. Под пневмотораксом понимается наличие воздуха в плевральной полости, что рентгенологически сходно с состоянием вакуума или пустоты. В случае напряженного пневмоторакса возникает угрожающее жизни состояние, при котором легкое сдавливается, в кровь поступает меньше кислорода, нарушается кровообращение, дыхание учащается, увеличивается частота сердечных сокращений, происходит изменение кожных покровов – возникает их бледность и синева. Однако, если воздух присутствует в небольшом количестве, он впоследствии может самостоятельно рассосаться. При установке дренажа воздух отходит по дренажной трубке. В случае с М.А.П. на момент проведения бронхоскопии в плевральной полости ее левого легкого присутствовал воздух в небольшом количестве, который отошел в момент раздувания легкого. Этот воздух не сдавливал легкое, то есть причина нерасправленного легкого была в коллабировании легкого из-за гидроторакса – жидкости в плевральной полости, которая оказывала давление на легкое. Также пояснил, что пневмоторакс может нарастать в случае повреждения легкого, однако считает, что такое повреждение у М.А.П. отсутствовало, поскольку постоянного отхождения воздуха по дренажу не было, что известно ему со слов лечащего врача-реаниматолога. По мнению свидетеля, при наличии небольшого количества воздуха в плевральной полости, то есть ненапряженного пневмоторакса, и отсутствии повреждения легкого, через которое воздух поступает в плевральную полость, с учетом постоянного динамического наблюдения за пациентом возможность удаления дренажной трубки не исключается. Однако при повреждении легкого и удалении дренажа пневмоторакс нарастает. Предположил, что пневмоторакс у М.А.П. развился в результате проведения в отношении нее реанимационных мероприятий после ее поступления в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». Также пояснил, что поскольку М.А.П. скончалась спустя три недели после проведения в отношении нее первоначальных хирургических манипуляций, возможное повреждение ее легкого могло зажить и зарубцеваться. На дополнительный вопрос стороны обвинения пояснил, что нарастание пневматизации при наличии установленного дренажа свидетельствует о повреждении легкого. В данном случае возникает напряженный пневмоторакс, когда воздух проникает извне в плевральную полость и не может выйти обратно из-за клапанного эффекта. Данное состояние является угрожающим для жизни пациента. Процедура удаления дренажа относится к компетенции хирурга, который должен внести соответствующую запись в медицинскую документацию. Однако на практике возможны случаи, когда приглашенные специалисты не успевают вносить соответствующую запись, тогда сведения о проведенной процедуре в историю болезни вносит лечащий врач.
В судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ были оглашены показания свидетеля В.В.И., данные в ходе предварительного следствия, из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ совместно с врачом-хирургом Е.В.А. и врачом анестезиологом-реаниматологом С.В.М. он участвовал в проведении бронхоскопии М.А.П. Хирургическая манипуляция была выполнена успешно, инородных тел найдено не было, легкое удалось частично расправить. На момент проведения бронхоскопии пациентке М.А.П. был установлен дренаж в плевральную полость левого легкого. После проведения бронхоскопии он осуществил замену дренажа, так как легкое удалось расправить не в полном объеме, что указывало на то, что, возможно ранее установленный дренаж был установлен некорректно, либо дренажная трубка забилась кровью или слизью, тканью легкого. Отметил, что при расправлении легкого через дренажную трубку из плевральной полости должен был выйти воздух, препятствовавший расправлению легкого. Принимая во внимание, что после проведения бронхоскопии легкое полностью не расправилось, то есть воздух по дренажу из плевральной полости не выходил, можно было сделать вывод о необходимости переустановки дренажа, так как он либо не выполнял свою функцию по вышеуказанным причинам или в связи с отсутствием достаточного пространства в плевре легкого. В связи с этим он посчитал необходимым осуществить переустановку дренажа, чтобы быть уверенным в том, что дренаж будет выполнять свою функцию. С учетом того, что переустановка дренажа не вызвала ни положительной, ни отрицательной динамики, можно сделать вывод о том, что дренаж, установленный М.А.П. до проведения бронхоскопии, был установлен корректно. Перед проведением бронхоскопии он изучал рентгеновские снимки М.А.П., признаков напряженного пневмоторакса не было. Мог иметь место ненапряженный, не патологический пневмоторакс, возникший при установке дренажа, который не оказывал никакого негативного влияния на состояние пациентки. На вопрос о том, возможно ли удаление дренажной трубки при наличии у пациента пневмоторакса, свидетель пояснил, что возможно, если пневмоторакс небольшого объема и носит не патологический характер. В случае если пневмоторакс носит патологический характер, удаление дренажа строго запрещено. Установить патологический или не патологический характер пневмоторакса можно путем изучения рентгеновских снимков (т. 3 л.д. 134-137).
Выслушав оглашенные показания, свидетель В.В.И. подтвердил их в полном объеме и дополнил, что без надлежащего лечения не патологический пневмоторакс при поступлении в плевральную полость легкого воздуха (вследствие ранения, спонтанного разрыва, повреждения грудной клетки, через незакрытое отверстие от дренажа) может стать патологическим, то есть напряженным, что является угрожающим для жизни состоянием. Наличие воздуха в плевральной полости при отсутствии напряжения не может стать причиной ухудшения состояния пациента, особенно, если стоит дренаж.
Свидетель Е.В.А. показал, что работает в должности <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». Он периодически выезжает в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» для консультирования по хирургическим вопросам и проведения хирургических манипуляций. Его также вызывали совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом С.В.М. и врачом-хирургом В.В.И. по поводу коллапса легкого малолетней пациентки М.А.П. для проведения бронхоскопии. На момент их приезда у М.А.П. был установлен дренаж в плевральную полость левого легкого. Перед проведением бронхоскопии были исследованы рентгенологические снимки, на которых просматривался коллапс легкого, то есть сжатие из-за давления жидкости или воздуха. В данном случае легкое было сжато из-за давления жидкости в плевральной полости. Хирургическая манипуляция была выполнена относительно успешно, без осложнений, легкое было расправлено на 60%, было установлено отсутствие посторонних предметов в дыхательных путях пациентки. Полностью легкое расправить не удалось, так как до бронхоскопии оно несколько дней было спавшимся и слиплось. Кроме того, ребенок болел бронхиальной астмой. После проведения бронхоскопии В.В.И. осуществил переустановку дренажа, чтобы исключить возможность заполнения трубки слизью, так как воздух по дренажу из плевральной полости не отходил и экскурсия легкого отсутствовала, то есть легкое, хотя и расправилось, но не дышало. После переустановки дренажа воздух по дренажной трубке также не отходил. Наблюдалось ли отхождение воздуха в момент проведения бронхоскопии, свидетель указать не мог, пояснив, что не смотрел за этим. Также пояснил, что в случае напряженного пневмоторакса воздух постоянно выходит из дренажной трубки. Однако у М.А.П. после проведенной бронхоскопии в плевральной полости оставалось лишь минимальное количество воздуха, то есть пневмоторакс носил ненапряженный характер и не являлся угрожающим жизни состоянием. Вопрос удаления дренажа решает только хирург по результатам исследования рентгенологических снимков.
В судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ были оглашены показания свидетеля Е.В.А., данные в ходе предварительного следствия, из которых следует, что при проведении бронхоскопии ДД.ММ.ГГГГ также присутствовал врач анестезиолог-реаниматолог ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» С.. Он (Е.В.А.) непосредственно проводил лечебно-диагностическую бронхоскопию, С.В.М. проводил анестезиологическое пособие для проведения бронхоскопии, а В.В.И. осуществлял контроль за правильностью выполнения манипуляции. Оценить правильность первоначальной установки дренажа он не может, так как занимался только вопросом бронхоскопии. Дренаж был установлен В.В.И. по стандартной технике, в то же самое отверстие, а участок кожи вокруг дренажной трубки был герметично ушит. По мнению свидетеля, В.В.И. установил дренаж правильно (т. 3 л.д. 138-141).
После оглашения показаний свидетель Е.В.А. подтвердил их.
В судебном заседании с согласия сторон в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ были оглашены показания свидетелей, работавших ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница»: С.Н.Х., Б.Е.Н. – <данные изъяты>, Ш.И.В., Т.Г.Я., С.Р.Р. - <данные изъяты> М.Л.В., Ш.А.И., С.Е.Г. - <данные изъяты>, данные ими в ходе предварительного следствия (т. 2 л.д. 177-179, 180-182, 186-188, 189-191, 197-198, 201-203, т. 3 л.д. 17-19, 125-127, 227-229).
Из показаний указанных свидетелей следует, что в ДД.ММ.ГГГГ в педиатрическое отделение поступила малолетняя М.А.П. с диагнозом «Бронхиальная астма, приступный период». Состояние ребенка было тяжелым, имелась дыхательная недостаточность. М.А.П. получала назначенную медикаментозную терапию, была переведена в палату интенсивной терапии.
Свидетель Б.Е.Н. также показала, что как врач педиатрического отделения она периодически принимала участие в консилиумах по поводу лечения М.А.П., которая находилась на ИВЛ, получала лечение в соответствии с установленным стандартом лечения по бронхиальной астме. Затем у М.А.П. возникли осложнения в форме ателектаза, вследствие чего ей была выполнена лечебно-диагностическая бронхоскопия, после которого легкое расправилось. Состояние пациента улучшилось, она была экстубирована. Спустя некоторое время состояние М.А.П. ухудшилось, у нее снова развился ателектаз. Было принято решение о необходимости хирургической коррекции и о переводе М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница».
Свидетели Ш.А.И. и М.Л.В. также показали, что ДД.ММ.ГГГГ на момент решения консилиумом врачей вопроса о переводе М.А.П. ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» в отделении реанимации находились другие пациенты, в том числе на аппарате искусственной вентиляции легких, состояние которых требовало постоянного контроля со стороны врача.
Свидетель С.Е.Г. также показала, что ДД.ММ.ГГГГ в дневное время она находилась на суточном дежурстве, когда в их медицинское учреждение приехал врач-хирург ФИО2, который осуществил установку дренажа для удаления жидкости из плевры левого легкого М.А.П. Она принимала участие в проведении данной процедуры – подавала ему инструменты. Кроме нее и ФИО2 в выполнении данной манипуляции принимал участие врач-реаниматолог С.В.А. Каким образом было закрыто отверстие на теле М.А.П. вокруг дренажной трубки, не помнит. Данную манипуляцию также всегда выполняет врач-хирург. Обычно хирурги зашивают рану, а могут просто заклеить стерильной повязкой, в каждом случае по-разному. В тот же день в их медицинское учреждение приезжали врачи-хирурги Вилков и ФИО6. Они проводили бронхоскопию. Она также присутствовала при проведении данной операции, в которой принимал участие и врач-реаниматолог С.А.В. Врач ФИО6 проводил бронхоскопию, а хирург Вилков переустанавливал или заново ставил дренаж. Дать какую-либо оценку действиям врачей, оценить правильность проведения данных хирургических манипуляций, она не может, так как не обладает для этого специальными познаниями. Каким образом закрывалось отверстие вокруг дренажной трубки после проведения бронхоскопии, сказать не может, однако обычно после подобных манипуляций отверстие ушивается. Впоследствии М.А.П. была переведена в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». На тот момент в реанимационном отделении находился еще один пациент на аппарате ИВЛ. Врач-реаниматолог сопровождает пациентов при их переводе в другие медицинские учреждения в зависимости от тяжести состояния транспортируемого и наличия в отделении реанимации других пациентов, нуждающихся в надзоре со стороны врача-реаниматолога (т. 2 л.д. 201-203, т. 3 л.д. 125-127).
Из оглашенных в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля А.И.Г. следует, что он работает заместителем директора по медицинской части ГБУ РМЭ «Савинский детский дом-интернат для умственно отсталых детей». С 21 июня по ДД.ММ.ГГГГ в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» находилась пациентка дома-интерната Т.Л.А., которая страдала дыхательной недостаточностью, находилась в угрожающем для жизни состоянии. С учетом ее состояния здоровья ребенок нуждался в постоянном контроле со стороны врача (т. 2 л.д. 195-196).
Свидетель К.Н.Г. показала, что работает врачом-рентгенологом в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница». ДД.ММ.ГГГГ в течение одной недели она осуществляла производство рентгеновских снимков пациентки М.А.П., описывала их ежедневно в истории ее болезни. Для рентгеновских снимков М.А.П. была заведена отдельная папка, для того чтобы исключить их потерю и иметь возможность одновременного просмотреть все снимки. По поводу рентгеновских снимков М.А.П. пояснила, что на первом снимке, выполненном в момент поступления М.А.П. в реанимацию, проблем в легких выявлено не было, все соответствовало имевшемуся у нее заболеванию «бронхиальная астма» без каких-то дополнительных изменений. Через некоторое время на сделанном рентгеновском снимке было отмечено снижение прозрачности левой стороны, органы средостения смещены влево. Снимок был описан как тотальный ателектаз левого легкого с выпотом. На снимке прослеживался гидроторакс. После проведения хирургических манипуляций на повторном снимке прослеживалось улучшение прозрачности, жидкость была в незначительном количестве, восстановилась пневматизации легкого, купол диафрагмы опущен книзу, органы средостения смещены в здоровую сторону, объем легкого был увеличен. Дальнейшие снимки были то с улучшением, то с ухудшением, но процесс в левом легком сохранялся, полного восстановления его объема и прозрачности не было. На последних снимках дренаж в легком оставался. После проведения бронхоскопии на снимках «мог подключиться и пневмоторакс». Пневмоторакс особенно проявлялся на последнем снимке, который был сделан перед транспортировкой, на нем спавшееся левое легкое и периферический воздух. Это свидетельствовало о том, что пневмоторакс не купировался, легкое оставалось спавшимся. Она не описала это в снимке, так как был дренаж, установленный для лечения пневмоторакса. При пневмотораксе прежде всего должен быть воздух в плевральной полости, тем самым легкое спадается и появляются его наружные контуры. В зависимости от объема пневмоторакса органы средостения могут не смещаться, если он не большой, а если напряженный – могут сместиться. Также указала, что особенностью снимков М.А.П. является то, что ребенок постоянно находился в горизонтальном положении, это влияло на специфику рентгеновских изменений, так как все рентгенологические признаки «смазываются». Кроме того, значение имеет и то, что ребенок лежал на спине, а не на груди, как следовало при производстве рентгенографии. На практике, в зависимости от тяжести пациента, рентгеновские снимки стараются проводить в положении полусидя. В стационарном отделении Йошкар-Олинской детской городской больницы отсутствуют специалисты-хирурги, для чего при необходимости из детской республиканской клинической больницы приглашаются дежурные хирурги, в том числе ФИО2 При проведении лечения пациентов врачи-специалисты в обязательном порядке изучают рентгеновские снимки, умеют их читать, могут истолковывать, так как ежедневного работают с больными пациентами. В случае возникновения вопросов врачи-специалисты изучают рентгеновские снимки совместно с врачом-рентгенологом. Пояснила, что любой пневмоторакс требует лечения, а в тяжелых случаях - хирургического вмешательства. На вопрос подсудимого пояснила, что при пункции/дренировании теоретически повредить легкое нельзя, но на практике это может случиться, что зависит от глубины установки дренажа. Также пояснила, что объективно снимок № от ДД.ММ.ГГГГ сделан позже снимка № от того же дня, так как на нем прослеживается жидкость, дренаж не установлен. На снимке № просматривается дренаж с уменьшением объема жидкости.
В судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ были оглашены показания свидетеля К.Н.Г., данные в ходе предварительного следствия, из которых следует, что следователем ей были представлены рентгеновские снимки М.А.П. №№, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ. Указала, что на снимке № от 11 часов ДД.ММ.ГГГГ имеется рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции, на которой прослеживается жидкость в легком, то есть признаки гидроторакса, дренажная трубка отсутствует, признаков пневмоторакса не наблюдается. На снимке № от 13 часов ДД.ММ.ГГГГ гидроторакс уже не определяется, установлена дренажная трубка в левой половине легкого, определяется обширный левосторонний пневмоторакс. Указала, что имеется нарушение порядка нумерации рентгеновских снимков, так как объективно снимок № сделан ранее рентгеновского снимка №. На снимке № от 17 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ пневмоторакс сохраняется: средостение и сердце остаются смещенными влево, с частичной гипервентиляцией нижнего отдела. На снимке № от 18 часов ДД.ММ.ГГГГ пневматизация легкого улучшилась. Пневмоторакс сохраняется, на что указывает высокое стояние левого купола диафрагмы с нахождением влево сердца и средостения, сгущение легочного рисунка. На снимке № от ДД.ММ.ГГГГ без времени пневмоторакс сохраняется, но в меньшей степени. Смещение тени средостения уже не так выражено, нет резкой асимметрии стояния купола диафрагмы. На снимке № от ДД.ММ.ГГГГ определяются признаки левостороннего пневмоторакса, контур спавшегося легкого, с отсутствием сосудистого рисунка, со смещением средостения центрально. Купол диафрагмы слева выше, чем справа. Таким образом, состояние ребенка, очевидно, ухудшилось. Пояснила, что при описании данных рентгеновских снимков ею была указана патология больного легкого как ателектаз, уменьшение объема легкого, со смещением средостения влево. При этом в истории болезни она не указывала о наличии пневмоторакса, так как у М.А.П. стоял дренаж, направленный на его лечение, в связи с чем она не отмечала наличие пневмоторакса отдельно. Вопрос о возможности удаления дренажа по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ, при условиях, отраженных на снимке №, относится к компетенции врача-хирурга, который сам должен оценить рентгеновские снимки и сделать заключение о возможности или невозможности данной хирургической операции (т. 4 л.д. 69-72).
Свидетель К.Н.Г. подтвердила оглашены показания в полном объеме.
Анализируя показания указанного свидетеля, суд приходит к выводу, что К.Н.Г., являясь врачом-рентгенологом ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» в период с 10 по ДД.ММ.ГГГГ не указывала в результатах рентгенологических исследований наличие у М.А.П. пневмоторакса слева.
В ходе предварительного следствия указанные действия К.Н.Г. были оценены на предмет наличия признаков преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ . Органом следствия сделаны выводы об отсутствии прямой причинной связи между допущенными К.Н.Г. нарушениями при заполнении медицинской документации М.А.П. и последствиями в виде наступления ее смерти, что изложено в соответствующем постановлении следователя об отказе в возбуждении уголовно дела от ДД.ММ.ГГГГ (т. 4 л.д. 73-76).
Свидетель О.Ю.А. показал, что работает <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Республиканская клиническая больница». В ходе предварительного следствия он был ознакомлен с рентгеновским снимком М.А.П. от ДД.ММ.ГГГГ, на котором отмечалось частичное коллабирование верхней доли левого легкого, то есть его частичное спадение, воздух в плевральной полости слева, установлен дренаж. Указанное свидетельствовало о наличии пневмоторакса, поскольку была видна граница верхней доли левого легкого, где не прослеживается легочный рисунок. Следователя, который представил снимок, как и малолетнего пациента, снимок которого описал, он ранее не видел. Пояснил, что в медицинском учреждении врач-рентгенолог, являющийся узким специалистом, дает заключение по рентгеновскому снимку, а лечащий врач на основании рентгенологического заключения и данных клинико-лабораторного исследования ставит пациенту окончательный диагноз. В случае возникновения у лечащего врача каких-либо вопросов по рентгенологическому заключению возможно проведение дообследования, уточняющих снимков, разрешение данных вопросов непосредственно с рентгенологом. Пояснил, что пневмоторакс может быть открытым, когда плевральная полость сообщается с внешней средой, закрытый, когда воздух поступает в плевральную полость и остается там, а также напряженный (клапанный) пневмоторакс, при котором с каждым вдохом в плевральной полости накапливается все больше воздуха, так как на выдохе он не выходит, нарастет внутриплевральное давление, средостение смещается в здоровую сторону, грудная клетка расширяется. Напряженный пневмоторакс является угрожающим жизни состоянием. Также пневмоторакс может быть классифицирован как малый, когда спадение легкого отмечается менее чем на 1/3, средний – спадение легкого от 1/3 до 1/2, тотальный – спадает все легкое. При описании рентгеновского снимка М.А.П. от ДД.ММ.ГГГГ он наблюдал малый пневмоторакс, который не вызывал смещения органов средостения в здоровую сторону и не являлся угрожающим для жизни состоянием. На вопрос может ли малый пневмоторакс развиться в напряженный пояснил, что данная ситуация зависит от конкретной клинической картины пациента.
В судебном заседании в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ были оглашены показания свидетеля О.Ю.А., данные в ходе предварительного следствия, из которых следует, что стаж его работы как <данные изъяты> составляет 25 лет, он имеет высшую квалификационную категорию. В число профессиональных обязанностей входит лучевая диагностика, оценка состояния здоровья пациентов на основании рентгеновских снимков. На представленном рентгеновском снимке М.А.П. № от ДД.ММ.ГГГГ отражены органы грудной клетки в прямой проекции. На снимке отмечается воздух в плевральной полости слева, верхняя доля левого легкого в ателектазе. В левой плевральной полости установлен дренаж. Правое легкое без очаговых и инфильтративных теней. Синусы свободны. Границы сердца не расширены. По результатам ознакомления с рентгеновским снимком заключил, что имеется пневмоторакс слева (легочный рисунок в верхних отделах левого легкого не прослеживается, верхняя доля коллабирована, что непосредственно указывает на наличие пневмоторакса), состояние после дренирования плевральной полости слева (т. 3 л.д. 1-3).
Свидетель О.Ю.А. подтвердил оглашены показания в полном объеме.
Свидетель А.Н.Н. в судебном заседании показала, что до ДД.ММ.ГГГГ работала в должности <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Республиканская детская клиническая больница», стаж ее работы как <данные изъяты> составляет 34 года. С подсудимым ФИО2 знакома на протяжении 35-36 лет, охарактеризовала его как честного, добросовестного человека, имеющего хорошие профессиональные навыки. При расследовании уголовного дела следователем ей была представлена серия рентгенологических снимков пациентки М.А.П., сделанных в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница», в том числе снимок, сделанный в день ее транспортировки, осмотрев который она установила тень дренажной трубки и ограниченный пневмоторакс левого легкого, при котором количество воздуха в плевральной полости находилось в ограниченном, то есть в небольшом количестве. Указанное состояние могло возникнуть за счет коллабированого легкого, то есть легкого, которое находилось в спавшемся состоянии. При этом рентгенологически коллабированое легкое выглядит более плотным. Ателектаз легкого, то есть полное спадение легкого или его сегмента, рентгенологически выглядит иначе, чем пневмоторакс. Пояснила, что наличие ограниченного пневмоторакса не является угрожающим жизни состоянием. Также ею был осмотрен рентгенологический снимок ребенка, сделанный после ее транспортировки ГБУ РМЭ «Республиканская детская клиническая больница», на котором она отметила напряженный пневмоторакс, что также, по ее мнению, не является угрожающим жизни состоянием, в случае принятия соответствующих медицинских мер. Причиной развития напряженного пневмоторакса могли стать реанимационные мероприятия. Удаление дренажной трубки не всегда ведет к развитию напряженного пневмоторакса, но об этом свидетельствует состояние пациента: одышка, учащенное дыхание и сердцебиение, цианоз кожных покровов, общее тяжелое состояние. Также пояснила, что в практической деятельности интерпретацию рентгенограмм осуществляет рентгенолог, а вопросы генеза и этимологии заболевания находятся в компетенции клиницистов, то есть хирургов, пульмонологов, которые в обязательном порядке должны читать рентгенологические снимки, а при возникновении вопросов - обращаться к рентгенологам для совместного их просмотра.
В порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ судом были оглашены показания свидетеля А.Н.Н., данные в ходе допроса на предварительном следствии ДД.ММ.ГГГГ, из которых следует, что после ознакомления с предъявленным рентгеновским снимком М.А.П. № от ДД.ММ.ГГГГ на нем определяются признаки левостороннего пневмоторакса с коллабированием верхней доли левого легкого, слева установлен дренаж. Синусы плевры свободны, инфильтративных изменений с обеих сторон не выявлено, тень сердца не увеличена. Заключила, что данный снимок отражает угрожающее жизни состояние - пневмоторакс слева, на что указывает наличие воздуха в плевральной полости, состояние после дренирования плевральной полости слева (т. 3 л.д. 4-6).
В ходе допроса ДД.ММ.ГГГГ свидетелю А.Н.Н. были представлены на обозрение рентгеновские снимки М.А.П. №№, № от ДД.ММ.ГГГГ, а также № от ДД.ММ.ГГГГ, осмотрев которые свидетель указала: на снимке № от 11 часов ДД.ММ.ГГГГ отображены органы грудной полости в прямой проекции, рентгенограмма выполнена лежа, на ней определяется негомогенное затенение левого легочного поля за счет смещенной влево тени средостения, за счет наличия ателектаза левого легкого, возможно, выпота. Признаков пневмоторакса не прослеживается. Легочный рисунок, тень дренажной трубки не прослеживаются; на снимке № от 13 часов ДД.ММ.ГГГГ определяется левосторонний пневмоторакс без смещения тени средостения вправо, вероятно, за счет коллабирования левого легкого (ателектаза – легкого, находящегося в спавшемся состоянии). Пневмоторакс на снимке занимает всю левую половину грудной полости. Имеется тень дренажной трубки в нижнем отделе левого легкого. Тень сердца не увеличена, расположена в левой половине грудной полости. Также указала, что, оценивая динамику состояния, представленную на снимках, можно сделать вывод о том, что была допущена ошибка при маркировке рентгенограмм лаборантом в хронологической последовательности; по поводу снимков № от 17 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ и № от 18 часов ДД.ММ.ГГГГ пояснила, что снимок №, вероятно, выполнен сразу после проведения бронхоскопии. Легкие в состоянии выраженного общего вздутия, пневмоторакс слева сохраняется на обоих снимках, но в меньшем объеме. Снимки сделаны пациенту в положении лежа. Тень средостения смещена влево, приподнят купол диафрагмы слева, что говорит о том, что легкое полностью не расправилось; на снимке № от ДД.ММ.ГГГГ без указания времени пневмоторакс сохраняется, но в меньшем количестве. Смещение тени средостения выражено в меньшей степени; на снимке № от ДД.ММ.ГГГГ определяются признаки левостороннего пневмоторакса с коллабированием преимущественно верхней доли, слева установлен дренаж. Смещение тени средостения отсутствует. Таким образом, пневмоторакс сохранялся в период с 10 по ДД.ММ.ГГГГ. По состоянию на ДД.ММ.ГГГГ состояние ребенка ухудшилось, объем воздуха в плевральной полости легкого увеличивается. Причиной развития пневмоторакса при установленной дренажной трубке может являться поступление воздуха в плевральную полость. Чем это может быть вызвано, свидетелю не известно. На снимке № от 18 часов 40 минут ДД.ММ.ГГГГ напряженный пневмоторакс, существенно больше объемом, чем на предыдущей рентгенограмме, подкожная эмфизема. Тень дренажной трубки не визуализируется. Наблюдается отрицательная динамика по сравнению с предыдущей рентгенограммой. Также указала, что пневмоторакс, развивавшийся в динамике с ДД.ММ.ГГГГ до момента создания рентгеновского снимка № от ДД.ММ.ГГГГ, имел ненапряженный характер, так как воздух в плевральной полости был в ограниченном количестве. Вместе с тем, на снимке № однозначно виден развившийся напряженный пневмоторакс. Пояснила, что причиной развития напряженного пневмоторакса могло послужить удаление дренажной трубки, вследствие чего воздух в плевральной полости накапливался, что привело к значительному ухудшению состояния пациента (т. 3 л.д. 151-154).
Выслушав оглашенные показания, свидетель А.Н.Н. в целом подтвердила их достоверность, однако не согласилась с указанием о том, что снимок № от ДД.ММ.ГГГГ отражает угрожающее жизни состояние. Причину изменения показаний в данной части пояснила тем, что в момент подписания протокола допроса невнимательно прочитала составленный следователем текст.
Факт нарушения порядка нумерации рентгеновских снимков №№, 1470 от ДД.ММ.ГГГГ, который отмечен свидетелями К.Н.Г. и А.Н.Н., подтверждается сведениями, поступившими из ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» от ДД.ММ.ГГГГ и представленными суду стороной защиты, в соответствии с которым рентгеновский снимок № от ДД.ММ.ГГГГ соответствует рентгеновскому снимку М.А. до дренирования плевральной полости; под рентгеновским снимком № от ДД.ММ.ГГГГ прошли два рентгеновских снимка двух детей, одним из которых является М.А.П.. Данный снимок в отношении М.А.П. произведен после дренирования плевральной полости. Снимок № в отношении второго ребенка находится в архиве рентгенкабинета.
Суд приходит к выводу, что допущенное нарушение нумерации рентгеновских снимков не повлияло на правильность их прочтения специалистами в области лучевой диагностики, что объективно следует из показаний указанных выше свидетелей.
Постановлением суда от ДД.ММ.ГГГГ рассмотрены ходатайства подсудимого ФИО2 и его защитников о признании недопустимыми и исключении из числа доказательств по делу рентгеновских снимков №№, №, а также показаний свидетелей О.Ю.А. и А.Н.Н., данных в ходе допросов на предварительном следствии, в удовлетворении которых отказано.
Свидетель О.Н.В. показала, что ДД.ММ.ГГГГ работала в должности <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Станция скорой медицинской помощи г. Йошкар-Олы». В середине ДД.ММ.ГГГГ около 14 часов на станцию скорой помощи поступил вызов, так как нужно было перевезти ребенка с диагнозом «бронхиальная астма, статусное течение» из Йошкар-Олинской детской городской больницы в детскую республиканскую клиническую больницу. Она приехала с фельдшером Б.З.Ю. на автомашине скорой помощи, оснащенной кислородными аппаратами, в детскую городскую больницу примерно через 5 минут, как поступил вызов, после чего около 30-40 минут они ждали, когда спустят ребенка. Пациентку М.А.П. сопровождал врач анестезиолог-реаниматолог С.А.В., врач К.О.В. и три средних медработника, родители М.А.П. Ребенок находился на каталке, у него была кислородная подушка, через которую подавался кислород. Она осмотрела ребенка в приемном покое, уточнила, почему он не реагирует на словесный и тактильный контакт, на что ей пояснили, что ребенок находится под медикаментозной седацией, так как недавно под обезболивающим препаратом сняли дренаж, установленный в плевральной полости. Перед транспортировкой М.А.П. она предлагала врачу-анестезиологу поехать с нами, так как ребенок был тяжелый, бледный, соматичный, загруженный, но он отказался. После этого ребенка загрузили в машину, наладили подачу кислорода, доехали до детской республиканской больницы за 10-12 минут. В процессе транспортировки никаких сложностей не возникало. Ребенок оставался вялым, постоянно получал кислород через кислородный ингалятор, она следила за состоянием М.А.П., отслеживала пульс и дыхание, все было в пределах возрастной нормы, лишь дыхание несколько ослаблено. М.А.П. не приходила в сознание, глаза были закрыты, зрительного, словесного, слухового контакта не было. Мама, которая сопровождала ребенка, очень переживала, она сказала ей, что скоро доедем. В пути она неоднократно проверяла жизненные показатели М.А.П., никаких признаков клинической смерти не было. Когда приехали, в приемном покое их встретил ФИО2, была открыта дверь, через которую завозят больных. Ребенка переложили на больничную каталку. В этот момент у ребенка прослеживалось дыхание, то есть экскурсии грудной клетки. Мама девочки и фельдшер остались в приемном покое, она проводила каталку с ребенком до лифта. Медсестра приемного покоя взяла у них кислородный ингалятор и с ним же ребенка подняли наверх. При поступлении ребенка ни ФИО2, ни медицинская сестра ничего не говорили. В случае диагностирования клинической смерти при поступлении ребенка в медицинское учреждение они с ФИО2 как врачи должны были немедленно приступить к выполнению реанимационных мероприятий уже в приемном покое, не допуская промедления, однако, по ее мнению, на тот момент М.А.П. дышала самостоятельно. По мнению свидетеля, внешние признаки кислородной недостаточности М.А.П., которые она наблюдала перед ее транспортировкой, не свидетельствовали о том, что такое состояние у пациентки возникло внезапно, полагает, что это были признаки основного заболевания, так как ребенок болел на протяжении нескольких дней.
В порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ судом были оглашены показания свидетеля О.Н.В., данные в ходе допроса на предварительном следствии, из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ она находилась на суточном дежурстве. В 15 часов 48 минут от диспетчера по «03» поступил вызов о том, что из ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» необходимо экстренно перевезти малолетнюю М.А.П. В машине скорой помощи был приготовлен ингалятор для подачи кислорода пациентке, также автомобиль был оснащен оборудованием для реанимационных мероприятий: воздуховодами разных размеров (в том числе детских размеров), кислородным аппаратом, мешком <данные изъяты> (для оказания первичного базового комплекса при оживлении), дефибриллятором. В ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» они прибыли в 15 часов 52 минуты, после чего около 20-30 минут ждали в приемном покое М.А.П., которую подготавливали к транспортировке. М.А.П. привезли на каталке в приемный покой из реанимационного отделения с кислородной подушкой. Когда М.А.П. погрузили в машину, на ее лицо наложили кислородную маску, а кислородную подушку вернули медицинскому персоналу больницы. При помещении в машину скорой медицинской помощи она осмотрела М.А.П. Кожные покровы девочки были бледными, цианотичными, с выраженным акроцианозом, дыхание ослабленным, сухие хрипы, тоны ритмичные, пульс ритмичный, пульс 100 ударов в минуту, дыхание 24 дыханий в минуту. Артериальное давление М.А.П. не измерялось. Перед погрузкой пациента на ее вопрос С.А.В., почему ребенок такой заторможенный, тот ответил, что ей удалили дренаж из легких в 14 часов и был сделан нейролептик <данные изъяты> После него сонливость может быть до 4 часов. При клинической смерти отсутствует дыхание, отсутствует пульсация в сонных артериях и расширены зрачки. У М.А.П. зрачки не были расширены, были средней величины с вялой фотореакцией на свет, у нее отмечалось сердцебиение. У девочки были сухие хрипы, что указывало на сохранение бронхообструкции, ослаблено дыхание, что являлось признаком пневмоторакса. При этом она полагала, что это были остаточные явления после удаления дренажа (т. 2 л.д. 19-22, т. 3 л.д. 86-89).
Свидетель О.Н.В. подтвердила оглашены показания в полном объеме.
Свидетель Б.З.Ю. показала, что в 2014 году работала <данные изъяты><адрес> Республики Марий Эл. ДД.ММ.ГГГГ в дневное время с врачом скорой медицинской помощи О.Н.В. она участвовала в экстренной транспортировке из ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» малолетней М.А.П., которая находилась в тяжелом состоянии. На вызов приехали на линейной автомашине станции скорой медицинской помощи марки <данные изъяты>. Автомобиль был оснащен электроотсосом, кислородным баллоном, специальной аппаратурой, дыхательным мешком <данные изъяты>, реанимационной аппаратурой, дефибриллятором. Пациентку на каталке спустили на лифте из реанимационного отделения к автомобилю. Их задача заключалась в снабжении девочки кислородом по пути в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». В автомашине скорой медицинской помощи вместе с ними ехала мама ребенка. По пути в больницу девочка получала кислород через кислородную маску, находилась в сознании, реагировала на реплики матери, держала ее за руку. Признаков наступления клинической смерти у девочки не диагностировали. При этом по пути следования кожные покровы носогубного треугольника девочки визуально стали более синими, дыхание поверхностным, в какой-то момент она опустила мамину руку. Она с врачом О.Н.В. постоянно находились рядом с пациенткой, следили за ее состоянием. На момент доставления в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» девочка продолжала получать кислород, ее встретил врач ФИО2, который был готов к их приезду.
Свидетель М.И.В. показала, что она работает в должности заведующей пульмонологическим отделением ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». Ее коллегой по работе является ФИО2, знает его более 26 лет как высококлассного специалиста. ДД.ММ.ГГГГ в реанимационное отделение их медицинского учреждения была доставлена скорой помощью малолетняя М.А.П., которая на момент поступления находилась в состоянии клинической смерти и нуждалась в реанимационных мероприятиях. После 40 минут интенсивной реанимации М.А.П. была интубирована, подключена к ИВЛ. В день поступления М.А.П. она осмотрела девочку, которая находилась в тяжелом состоянии, сознание отсутствовало. До конца периода нахождения в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» М.А.П. находилась в состоянии комы, не выходя из которой, скончалась. Она принимала участие в судебно-медицинской экспертизе по поводу смерти М.А.П. Полагает, что к смерти ребенка привело случайное стечение обстоятельств. Дать однозначный ответ, в связи с чем резко ухудшилось состояние М.А.П. и насколько эффективными были действия медицинских работников, по ее мнению, не представляется возможным, поскольку все пытались исправить друг за другом ситуацию. Указала, что любая медицинская процедура может иметь отрицательный результат, например, проведение бронхоскопии может привести к отеку слизистых оболочек, травматизации трахеи и бронхов, что ведет к уменьшению поступления воздуха в легкие и насыщения крови кислородом. При отсутствии надлежащего лечения и контроля за состоянием пациента, может наступить тяжелый приступ, резкое нарушение дыхания. Предположила, что в момент транспортировки М.А.П. мог возникнуть спонтанный пневмоторакс, при котором воздух в легкие попал из верхних дыхательных путей. Кроме того, в результате рефлекторного спазма и расслабления желудка во время транспортировки М.А.П. могла захлебнуться рвотными массами. Также отметила, что заключение врача-рентгенолога не является обязательным для хирурга, если возникает экстренное, угрожающее состояние для жизни пациента.
Из оглашенных в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля М.И.В., данных в ходе допроса на предварительном следствии, которые свидетель подтвердила в полном объеме, следует, что при поступлении больных с бронхиальной астмой в обострении проводится медикаментозная терапия, ингаляционная терапия, которые были в полном объеме осуществлены в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница». В связи с незначительной положительной динамикой, сохраняющейся тяжестью состояния М.А.П. была переведена в палату интенсивной терапии, где проведена катетеризация подключичной вены и добавлена инфузионная терапия (внутривенное введение <данные изъяты>). Препараты, которые использовались в лечении, соответствуют стандартам. Каких-либо нарушений на стадии пульмонологического лечения М.А.П. не выявлено. Давать какие-либо пояснения по оценке работы реаниматологов и хирургов не может, так как не имеет достаточной квалификации в данных областях медицины. Согласно выводам комиссии экспертов, в которой она принимала участие, при катетеризации левой подключичной вены возникло осложнение в виде скопления жидкости в левой плевральной полости, что подтверждается рентгенограммой № от ДД.ММ.ГГГГ. Данное осложнение могло возникнуть в период с 18 часов ДД.ММ.ГГГГ по 00 часов ДД.ММ.ГГГГ, впоследствии повлекло за собой необходимость хирургического вмешательства. В причинной связи с наступлением смерти этот факт не стоит. На ее взгляд, показаний к экстренному переводу М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» не было, имелась необходимость в восстановительном периоде после установки и снятия дренажа, транспортировка была преждевременной. Данный факт мог вызвать пневмоторакс слева при транспортировке, однако однозначно высказаться о причинах возникновения спонтанного пневмоторакса не представляется возможным (т. 2, л.д. 151-153).
Свидетель М.А.Ю. суду показал, что работает заведующим отделением анестезиологии-реанимации ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». Летом 2014 года в их учреждение в состоянии клинической смерти, то есть в отсутствие сердцебиения и дыхания, врачами скорой медицинской помощи была доставлена малолетняя М.А.П. Он был приглашен для оказания помощи М.А.П. при выполнении реанимационных мероприятий, которые также осуществляли ФИО2, К.Г.В. и И.А.П. В отношении М.А.П. в течение 30 минут предпринималась искусственная вентиляция легких, массаж сердца и восстановление проходимости дыхательных путей (высасывание слизи, мокроты, рвотных масс). На момент осуществления реанимационных мероприятий у М.А.П. наблюдалось заполнение дыхательных путей желудочным содержимым, в связи с чем была проведена их очистка с помощью элктроотсоса. Признаки пневмоторакса у М.А.П. не диагностировали. Состояние пневмоторакса было заподозрено после проведения реанимационных мероприятий, когда проявились признаки подкожной эмфиземы, после чего был сделан рентгенологический снимок и установлен дренаж в плевральную полость. По мнению свидетеля, возникновению пневмоторакса у М.А.П. способствовало наличие основного заболевания «бронхиальная астма», а также нахождение пациента на аппарате ИВЛ, когда перераздутые легкие могли лопнуть или порваться. При этом травмированные участки легкого могли зажить за три недели до наступления биологической смерти пациента. Также указал, что ему не было известно о наличии у М.А.П. пневмоторакса до ее транспортировки в Детскую республиканскую клиническую больницу.
Из оглашенных в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля М.А.Ю., данных в ходе допроса на предварительном следствии, которые свидетель подтвердил в полном объеме, следует, что на момент поступления в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» и осуществления реанимационных мероприятий у М.А.П. имела место регургитация, ребенок находился в состоянии клинической смерти, о чем говорили отсутствие сердцебиения и дыхания, широкие зрачки. Что послужило причиной наступления клинической смерти М.А.П., ему ничего не известно. После выполнения реанимационных мероприятий были сделаны рентгенологические снимки грудной клетки М.А.П., на которых имелся левосторонний пневмоторакс. О том, когда именно возник данный пневмоторакс, сказать не может. Теоретически, он мог возникнуть в результате выполнения реанимационных мероприятий, однако для того, чтобы однозначно высказаться об этом, необходимо оценить рентгенологические снимки М.А.П. до начала ее транспортировки из ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница», и установить, имелся ли пневмоторакс на тот момент времени (т. 3 л.д. 234-236).
Свидетель К.Г.В. в судебном заседании пояснила, что <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». Стаж ее работы составляет 15 лет, в течение которых коллегой по работе является подсудимый ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ после 16 часов в реанимационное отделение их медицинского учреждения поступила малолетняя М.А.П., которая находилась в агонирующем, умирающем состоянии, у нее отсутствовало дыхание и сердцебиение, имелись рвотные массы. Реанимационные мероприятия девочки проводились в течение 30-40 минут с ее участием в составе врачей - хирурга ФИО2, дежурного хирурга И.А.П., заведующего отделением АРО М.А.Ю. При поступлении пациента подкожная эмфизема отсутствовала, девочка находилась без сознания. На момент поступления М.А.П. в медицинское учреждение дренаж отсутствовал, место установки дренажа заклеено герметичной повязкой. После проведения реанимационных мероприятий на основании рентгеновских снимков у М.А.П. был диагностирован левосторонний пневмоторакс, со смещением органов средостения, отмечена подкожная эмфизема. Полагает, что в связи с основным заболеванием легких М.А.П. они могли повредиться в любой момент, тем более на фоне проведения искусственной вентиляции легких. После диагностирования пневмоторакса хирургом была дренирована левая плевральная полость М.А.П. На момент поступления ребенка в их медицинское учреждение врачам не было известно, что перед транспортировкой в 13 часов того же дня ей были введены медицинские препараты <данные изъяты>, которые являются одними из видов наркоза, и сочетание которых приводит к сильному снижению артериального давления, угнетению сознания, поверхностному дыханию, которое может снизиться до критических значений. Полагает, что применение данных препаратов могло привести к «синдрому Мендельсона» – дыхательной недостаточности вследствие попадания желудочного содержимого в дыхательные пути, поскольку в обеденное время пациента кормили. Кроме того, полагает, что доза «Дроперидола», которая дана М.А.П., была максимально допустимой, а дозировка <данные изъяты> превышена, кроме того не указана цель его введения. Препараты введены внутривенно, а не внутримышечно, что повысило риск возникновения осложнений и побочных эффектов, которые могли проявиться на протяжении всего действия препаратов, то есть на протяжении 4-6 часов после их введения.
В ходе дополнительного допроса, проведенного по ходатайству защиты, свидетель К.Г.В. указала, что не может однозначно утверждать произошла ли у М.А.П. аспирация, то есть вдыхание инородного тела в верхние дыхательные пути (затекание желудочного содержимого в трахею и бронхиальное дерево). У девочки наблюдалась регургитация – обильное отекание застойного желудочного содержимого в ротоносоглотку и гортань вследствие расслабления внутренних органов и нахождения пациентки в горизонтальном положении. Указала, что теоретически отекание желудочного содержимого могло произойти самопроизвольно после наступления клинической смерти пациентки в результате расслабления сфинктеров.
С целью выяснения вопроса о введении М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ перед транспортировкой в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» медицинских препаратов судом были исследованы медицинские карты стационарного больного М.А.П. - № из ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» и № из ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница».
Как следует из записей в медицинской карте ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» № М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 00 минут был введен препарат <данные изъяты> 5% 1,0 мл.
В соответствии с оригиналом выписки из истории болезни М.А.П., которая имеется в медицинской карте ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» №, после подписи указанной выписки врачами К. и Г. имеется дописанный рукописный текст с записью о проведении М.А.П. премедикации – введение внутривенно перед удалением дренажа препаратов <данные изъяты> 0,25% 2мл и <данные изъяты> 50мг.
Судом установлено, что премедикация означает предварительную медикаментозную подготовку больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству.
По ходатайству стороны защиты к материалам дела были приобщены инструкции по медицинскому применению препаратов <данные изъяты> В соответствии с указанными инструкциями <данные изъяты> относится к нейролептическим средствам, обладает высокой нейролептической активностью, оказывает также выраженное транквилизирующее, седативное, противошоковое, гипотермическое, антиаритмическое и противорвотное действие. <данные изъяты> усиливает длительность и интенсивность действия снотворных, наркотиков, анальгетиков, местнообезбаливающих средств. Показаниями к применению препарата является премедикация перед наркозом, вводный наркоз, потенсирование действия препаратов при общей и регионарной анестезии. Применяют подкожно, внутримышечно и внутривенно. Детям в возрасте от 3 до 12 лет применяют в сниженных дозировках 1-1,5 мг (0,4-0,6 мл) на 10 кг массы тела с целью премедикации или для обеспечения вводного наркоза. Лекарственный препарат <данные изъяты> относится к анальгезирующим средствам, является опиоидным синтетическим анальгетиком, усиливает действие седативных лекарственных средств. В терапевтических дозах препарат не влияет значимым образом на гемодинамику и дыхание, не изменяет давление в легочной артерии, Оказывает некоторое противокашлевое и седативное действие. Угнетает дыхательный центр, возбуждает пусковую зону рвотного центра, ядра глазодвигательного нерва. Показанием к применению <данные изъяты> является умеренный и сильный болевой синдром различной этиологии (в том числе при диагностических или лечебных манипуляциях). Препарат применяется по назначению врача, режим дозирования подбирается индивидуально, в зависимости от выраженного болевого синдрома и чувствительности больного. <данные изъяты> предназначен для внутривенного, внутримышечного, подкожного и инфузионного метода введения. Обычная разовая доза для внутривенного введения составляет 50мг <данные изъяты>. Детям в возрасте от 1 года до 14 лет парентерально в дозе из расчета 1-2 мг/кг, максимальная суточная доза не должна превышать 4-8 мг/кг или не более 400 мг в сутки.
В связи с выявленными в судебном заседании противоречиями в медицинской документации о введенных М.А.П. перед транспортировкой медицинских препаратов <данные изъяты> судом был направлен соответствующий запрос на имя главного врача ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», из ответа которого от ДД.ММ.ГГГГ исх. № следует, что пациентке М.А.П. перед транспортировкой в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» фармакологический препарат <данные изъяты> не вводился. Препарат <данные изъяты> 5% 1,0 мл вводился ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 00 минут с обезболивающей целью.
Дополнительно допрошенная в судебном заседании свидетель К.О.В., осмотрев медицинские карты М.А.П., показала, что выписка из истории болезни перед транспортировкой М.А.П., лечащим врачом которой она являлась, в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» была написана ей собственноручно. При этом основной текст выписки, соответствующей тексту светокопии, подклеенной к истории болезни ребенка №, был составлен после того, как принято решение о транспортировке М.А.П. В последующем, непосредственно перед транспортировкой она дописала текст, указав медицинские препараты, которые были даны М.А.П. в течение ДД.ММ.ГГГГ. При этом она ошибочно указала, что М.А.П. был введен препарат <данные изъяты>. В действительности, согласно карте реанимационного больного, М.А.П. в 13 часов в соответствии с назначением дежурного врача-реаниматолога С.А.В. перед удалением дренажа был введен один препарат <данные изъяты>. Препарат <данные изъяты> назначался М.А.П. в иной день – ДД.ММ.ГГГГ, однако она ошибочно указала о введении данного препарата ДД.ММ.ГГГГ. Необходимости в ведении М.А.П. двух сильнодействующих препаратов не было.
В связи с противоречиями в показаниях свидетеля К.О.В., данных в судебном заседании и в ходе предварительного следствия, были оглашены показания свидетеля, данные в ходе очной ставки со свидетелем О.Н.В., из которых следует, что в ходе допроса ДД.ММ.ГГГГ К.О.В. показания свидетеля О.Н.В. подтвердила частично, указав, что ДД.ММ.ГГГГ М.А.П. вводили нейролептик <данные изъяты> однако на момент начала транспортировки она точно находилась в сознании, стабильном, тяжелом, некритическом состоянии (т. 3 л.д.98-101).
В судебном заседании свидетель К.О.В. подтвердила оглашенные показания, уточнив, что в действительности М.А.П. был введен препарат <данные изъяты>. Причину противоречий в показаниях объяснила тем, что в момент допроса на предварительном следствии она перепутала наименования медицинских препаратов <данные изъяты> в связи с их созвучием. Кроме того, в ходе допроса на очной ставке с О.Н.В. ей не была представлена на обозрение медицинская карта М.А.П., в связи с чем по прошествии длительного периода времени с ДД.ММ.ГГГГ, она указала о введении нейролептика <данные изъяты>, имея в виду, что М.А.П. был дан специальный медицинский препарат с целью премедикации перед удалением дренажа.
Дополнительно допрошенный в судебном заседании свидетель С.А.В., осмотрев медицинские карты М.А.П., показал, что выписка из истории болезни перед транспортировкой М.А.П. была составлена врачом К.О.В. Пациентке М.А.П. давались медицинские препараты, указанные в истории болезни №. Запись, сделанная врачом К.О.В. в оригинале выписки из истории болезни, находящаяся в медицинской карте №, о введении М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ медицинских препаратов <данные изъяты> ему не понята. В действительности, согласно карте реанимационного больного М.А.П. в 13 часов в соответствии с его назначением с целью обезболивания внутривенно был введен один препарат <данные изъяты> в дозе 1 мл или 50 мг, что является обычной возрастной дозировкой. Считает, что указанная доза препарата не была превышена. Через некоторое время после введения данного препарата М.А.П. был удален дренаж. Побочные действия от введения медицинского препарата <данные изъяты> у М.А.П. не наблюдались, она находилась в сознании. Препарат <данные изъяты> назначался М.А.П. в иной день – ДД.ММ.ГГГГ.
В судебном заседании были оглашены показания свидетеля С.А.В., данные в ходе очной ставки с ФИО2, из которых следует, что в ходе допроса ДД.ММ.ГГГГ свидетель С.А.В. указал, что ДД.ММ.ГГГГ М.А.П. получала обезболивающее, поэтому отдельное анестезиологическое пособие при удалении дренажа ФИО2 он не обеспечивал (т. 3 л.д. 179-182).
Свидетель С.А.В. подтвердил оглашенные показания, указав, что введение обезболивающего препарата и анестезиологическое пособие не являются идентичными понятиями. Последнее является полноценным наркозом, а медицинский препарат <данные изъяты>, который был введен М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ, является обезболивающим анальгетическим средством. По силе своего эффекта <данные изъяты> является самым слабым синтетическим опиоидным анальгетиком, который меньше всего угнетает сознание пациента.
Оценив указанные показания свидетелей К.О.В. и С.А.В. о том, что ДД.ММ.ГГГГ перед удалением дренажа М.А.П. был введен один медицинский препарат <данные изъяты>, суд находит их соответствующими фактическим обстоятельствам дела. Указанные показания соответствуют записям в медицинской карте ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» № от ДД.ММ.ГГГГ и сведениям, отмеченным в листе интенсивной терапии и наблюдения от ДД.ММ.ГГГГ. Кроме того, указанные показания согласуются с данными, представленным и.о. главного врача ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» на запрос суда, не доверять которым основания отсутствуют. Причина противоречий в показаниях свидетеля К.О.В., данных в судебном заседании и в ходе очной ставки со свидетелем О.Н.В. на предварительном следствии, судом выяснена. Доводы, приведенные свидетелем К.О.В. в данной части суд находит убедительными.
По ходатайству стороны защиты в судебном заседании также дополнительно была допрошена свидетель О.Н.В., которая пояснила, что перед транспортировкой М.А.П. в машину скорой помощи, она осмотрела девочку в приемном покое больницы. М.А.П. лежала с закрытыми глазами, ни на что не реагировала, в словесный контакт не вступала. На вопрос, почему ребенок «заторможенный», С.А.В. пояснил, что М.А.П. убрали дренаж, в связи с чем для седации ввели <данные изъяты>. По приезду в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» она изучил выписку из истории болезни М.А.П., подготовленную в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», из которой следовало, что у ребенка был диагностирован пневмоторакс, проведено обычное, стандартное лечение, перед удалением дренажа проведена седация <данные изъяты>.
Осмотрев в судебном заседании выписку из истории болезни, подписанную врачом К.О.В., находящуюся в медицинской карте №, свидетель О.Н.В. пояснила, что данную выписку она видит впервые, в приемном покое ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» ей была представлена выписка, которая находилась на одном листе, частично была отпечатана типографским способом. Из текста указанной выписки она переписала в фишку вызова скорой медицинской помощи диагноз пневмоторакс, внесла сведения о введении М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ препарата <данные изъяты> Оценив указанные показания свидетеля О.Н.В. суд относится к ним критически, поскольку они не нашли подтверждения иными исследованными судом доказательствами.
Выслушав изложенные выше показания свидетеля О.Н.В., потерпевшие Ч.Е.Г. и М.П.Г. не подтвердили их, уверенно заявив, что перед транспортировкой их дочь находилась в сознании и врач О.Н.В. видела это. Девочка поднимала руки, постоянно хватала кислородную маску, так как ей не хватало воздуха, звала маму, была контактна. Из реанимационного отделения М.А.П. на каталке спустили на лифте и сразу подвезли к автомашине скорой помощи, где находилась О.Н.В., то есть в приемном покое О.Н.В. ребенка не осматривала. С.А.В. не говорил О.Н.В. о том, что перед удалением дренажа М.А.П. был дан «<данные изъяты>. На вопрос О.Н.В. С.А.В. лишь ответил, почему он не будет сопровождать пациентку при транспортировке.
Оснований ставить под сомнения указанные показания потерпевших у суда отсутствуют, так как они согласуются с показаниями медицинских работников сопровождавших М.А.П. до автомашины скорой помощи, в связи с чем суд признает их достоверными.
Сведения, указанные О.Н.В. о том, что в приемном покое ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» она изучала иную выписку из истории болезни М.А.П., не соответствующую той, что находится в медицинской карте №, иными доказательствами не подтверждены. Кроме того, показания О.Н.В. о том, что в указанной выписке у М.А.П. был указан диагноз пневмоторакс не соответствуют исследованной фишке вызова скорой медицинской помощи, достоверность записей в которой свидетель О.Н.В. подтвердила, где ею указан диагноз М.А.П. «Бронхиальная астма тяжелого течения, астматический статус. Ателектаз левого легкого» (т. 1 л.д. 44-45).
Помимо изложенного, из оглашенных в судебном заседании показаний свидетеля О.Н.В., данных в ходе очной ставки со свидетелем К.О.В. ДД.ММ.ГГГГ, которые О.Н.В. также подтвердила, следует, что на вопрос в связи с чем ребенок перед транспортировкой находился в бессознательном состоянии, ей ответили, что после снятия дренажа М.А.П. был дан нейролептик <данные изъяты> (т. 3 л.д. 98-101). Между тем, как установлено судом, после удаления дренажа какие-либо медицинские препараты, в том числе <данные изъяты> М.А.П. не вводились.
Изложенное, по мнению суда, свидетельствует о том, что свидетель О.Н.В. добросовестно заблуждается относительно медицинского препарата, введенного М.А.П. с целью обезболивания в день ее транспортировки.
Принимая во внимание изложенные обстоятельства, суд считает недостоверными доводы стороны защиты о передозировке М.А.П. медицинскими препаратами перед удалением дренажа, что могло привести к дыхательной недостаточности М.А.П. в процессе транспортировки в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» вследствие побочных эффектов медицинских препаратов. Суд приходит к выводу, что перед удалением дренажа М.А.П. с целью обезболивания был введен один медицинский препарат <данные изъяты> при этом документальные сведения о побочных эффектах, возникших от введения данного медицинского препарата, в представленных материалах отсутствуют, свидетельскими показаниями данные доводы стороны защиты также не подтверждены. Об отсутствии у М.А.П. побочных эффектов от введения медицинских препаратов также высказано мнение экспертами Т.С.А. и М.Т.В., показания которых изложены ниже. Кроме того, в соответствии с инструкцией по медицинскому назначению «Трамадола» указанный препарат применяется по назначению врача, режим дозирования подбирается индивидуально, в зависимости от выраженного болевого синдрома и чувствительности больного. Как следует из показаний врача анестезиолога- реаниматолога С.А.В., назначившего введение данного медицинского препарата М.А.П., дозировка препарата была дана с учетом болевого синдрома, который он наблюдал у М.А.П. с утра ДД.ММ.ГГГГ, и болей вследствие хирургического вмешательства в процессе удаления дренажа, дозировка превышена не была. Сведения, указанные С.А.В., косвенно нашли подтверждение показаниями свидетеля К.Г.В., также являющейся врачом анестезиологом-реаниматологом, из которых следует, что М.А.П. находилась в палате интенсивной терапии больницы под наблюдением реаниматолога, который имел право делать соответствующие назначения с учетом состояния здоровья пациента. Показания свидетеля К.Г.В. о том, что процедура удаления дренажа является малоболезненной, в связи с чем в случае с М.А.П. можно было ограничиться другим анальгетическим медицинским препаратом, который ввести внутримышечно, суд расценивает как мнение одного из врачей-специалистов в области анестезии, не влияющее на выводы о виновности подсудимого.
В судебном заседании по ходатайству стороны защиты в качестве специалиста допрошен врач психиатр-нарколог Ш.В.А., который пояснил, что обстоятельства уголовного дела ему известны со слов адвоката Иванова Р.В. Он информирован, что смерть ребенка могла наступить вследствие применения медицинских препаратов <данные изъяты>. Специалист изложил сведения о фармакологическом назначении данных медицинских препаратов, полагая, что их дозы, веденные пациентке М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ, были превышены, что могло привести к последствиям в виде тошноты, заторможенности, угнетению рефлексов, дыхательной недостаточности, к спазму гортани, коллапсу сосудистой системы (остановке сердца и дыхания) и, как следствие, к обмороку и коме.
Показания специалиста Ш.В.А. оценены судом наряду с иными доказательствами по делу. Суд считает, что они не ставят под сомнение указанные выше выводы о виде и дозировке медицинского препарата, введенного М.А.П. перед транспортировкой ДД.ММ.ГГГГ, и отсутствии изложенных специалистом последствий от его введения.
Не опровергают указанные выводы и показания дополнительно допрошенного по ходатайству стороны защиты свидетеля М.А.Ю., который, исходя из сведений, изложенных в оригинале выписке из истории болезни М.А.П. о введении ей препаратов <данные изъяты> 0,25% 2мл и <данные изъяты> 50мг, указал о последствиях и побочных эффектах от введения ребенку комбинации данных препаратов.
Допрошенный в судебном заседании специалист Г.С.В. пояснил, что работает в должности <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», имеет специальность <данные изъяты>. Показал, что дренажная система существует для эвакуации воздуха, жидкости или другого патологического содержимого из плевральной полости. Дренаж представляет из себя трубку, подсоединенную к аппарату ФИО4, с целью изоляции плевральной полости от окружающей среды. Данный аппарат представляет собой банку с двумя трубками – короткой и длинной, предназначенной для сбора отделяемого из плевральной полости и контроля за этим отделяемым. Длинный конец трубки находится в растворе фурацилина, чтобы в плевру по трубке не попадал воздух. Как правило, отхождение жидкости или воздуха из плевры подлежит отражению в истории болезни пациента. Предшествующая дренированию пункция делается тем же хирургом, который устанавливает дренаж. Фактически, пункция – это один из этапов дренирования. При производстве дренирования могут возникать различные осложнения, в том числе пневмоторакс. Для развития напряженного пневмоторакса должны быть определенные условия, а именно повреждение легкого. При этом при дренировании с повреждением ткани легкого кровотечение может не наблюдаться, так как указанный фактор зависит от количества жидкости в плевральной полости, в которой кровь может быть разведена, от степени повреждения и его глубины. Пояснил, что при проведении реанимационных мероприятий, связанных с осуществлением массажа сердца, при отсутствии повреждения легкого пневмоторакс развиться не может, так как для попадания воздуха в плевральную полость необходим дефект в самом легком либо воздух должен поступать извне. Ликвидировать напряженный тотальный пневмоторакс без дренажа невозможно. На вопросы защитника пояснил, что наличие подкожной эмфиземы после проведения реанимационных мероприятий свидетельствует о повреждении трахеи или бронхов. Данное состояние не опасно для жизни и не требует операционного вмешательства, проходит самостоятельно при нахождении пациента в спокойном состоянии. В случае повреждения легкого при дыхании с помощью аппарата ИВЛ должно наблюдаться отхождение воздуха. Сохранение пневмоторакса при установленном дренаже может свидетельствовать о том, что дренаж по какой-то причине не выполнял свою функцию, возможно, имелось препятствие для выхода воздуха.
Специалист К.К.А. в судебном заседании показал, что работает <данные изъяты> в ГБУ РМЭ «Республиканская клиническая больница». По мнению специалиста, при проведении реанимационных мероприятий у больных с бронхиальной астмой может возникнуть пневмоторакс, поскольку сильно раздутые альвеолы и буллы в легких могут разорваться при нажатии на них. При этом незначительно травмированные участки легких могут зажить. К дыхательной недостаточности больного бронхиальной астмой может привести множество причин, например, само заболевание, а также аспирация, возникший и нарастающий пневмоторакс. На вопрос, должно ли наблюдаться ухудшение состояния пациента в течение 2-х часов после удаления дренажа из плевральной полости, специалист пояснил, что однозначно дать ответ нельзя, поскольку пневмоторакс до напряженного состояния развивается не сразу, он нарастает с каждым вдохом пациента, это довольно медленный процесс. Когда именно началось ухудшение состояния пациента врачами, которые занимались вопросом транспортировки М.А.П. и в период транспортировки, в медицинской документации не отражено. По мнению специалиста, отсутствие выделений воздуха по дренажу, установленному в плевральную полость, не является абсолютным показателем отсутствия у пациента пневмоторакса, все зависит от того как был собран и установлен дренаж, как работает аппарат ФИО4, какой был применен бронхоскоп при проведении бронхоскопии. В случае повреждения легкого, воздух мог выходить или не выходить через аппарат ФИО4. Дренажная система не является герметичной, ее соединение происходит вручную. Через данные соединения может входить воздух. Данная ситуация возникает нередко – в 50 % случаях. Таким образом, ориентироваться на выделения воздуха по дренажу нельзя. Тем не менее, при установленной дренажной системе развитие напряженного пневмоторакса невозможно.
Судом исследовано заключение экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, составленное МЗ Пензенской области ГБУЗ «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы» по материалам дела, в соответствии с выводами которых смерть М.А.П. наступила от отека головного мозга, возникшего вследствие гипоксическо-ишемического поражения головного мозга в результате постреанимационной болезни после клинической смерти. Причиной клинической смерти М.А.П. явилась острая дыхательная недостаточность, развившаяся вследствие пневмоторакса слева, на фоне бронхиальной астмы тяжелой степени. Клиническая смерть М.А.П. наступила незадолго (в течение 6 минут) до момента передачи пациентки бригадой скорой медицинской помощи в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница 16 часов 38 минут ДД.ММ.ГГГГ. Об этом свидетельствуют копия «фишки вызова скорой медицинской помощи» № от ДД.ММ.ГГГГ на имя М.А.П., в соответствии с которой больная доставлена в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», (время приема больного 16 часов 40 минут) и медицинская карта стационарного больного № ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», в соответствии с которой М.А.П. была доставлена в 16 часов 38 минут в состоянии клинической смерти (отсутствие самостоятельного дыхания, сердцебиения, пульса на сонных артериях, синюшные кожные покровы и слизистые, зрачки расширены, реакция на свет отсутствует), незамедлительно начато проведение реанимационных мероприятий: непрямой массаж сердца и ИВЛ, отмечалось обильное отекание застойного желудочного содержимого в объеме около 1 литра, проведено восстановление проходимости верхних дыхательных путей, тщательная санация ротоносоглотки. В 17 часов 05 минут зафиксирована сердечная деятельность.
Каких-либо повреждений, кроме следов медицинских манипуляций не было обнаружено. Состояние после двусторонней катетеризации подключичных вен, двусторонней плевральной пункции и дренирования плевральных полостей, относятся к медицинским манипуляциям. К осложнению катетеризации левой подключичной вены относится скопление жидкости в левой плевральной полости. Данное осложнение могло возникнуть в период с 18 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ (катетеризация левой подключичной вены) до 24 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ (тотальное левостороннее затемнение при рентгенографии органов грудной клетки).
Согласно медицинской карте стационарного больного № М.А.П. поступила в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» ДД.ММ.ГГГГ в 06 часов 30 минут с жалобами на кашель, затрудненное дыхание, слабость, с приступом бронхиальной обструкции. В педиатрическом отделении приступ на фоне стандартной терапии снять не удалось, в связи, с чем была переведена в ПРИТ ДД.ММ.ГГГГ, где с ДД.ММ.ГГГГ 18 часов 00 минут до ДД.ММ.ГГГГ 14 часов 00 минут находилась на аппарате искусственной вентиляции легких. В течение указанного времени ребенку проводилось обследование и лечение, в соответствии с тяжестью и клиническими проявлениями заболевания, в результате данных мероприятий отмечено частичное расправление ателектаза, принято решение о снятии больной с аппарата ИВЛ. В момент снятия с аппарата девочка находилась в сознании, но была вялая, контактна. Проводилась оксигенотерапия. Таким образом, перевод на самостоятельное дыхание ДД.ММ.ГГГГ осуществлен обоснованно.
Во время пребывания в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» у М.А.П. имелся симптом, позволяющий заподозрить язву желудка или двенадцатиперстной кишки, а именно: отделяемое по зонду цвета кофейной гущи. В период стационарного лечения проводилась гемостатическая (кровоостанавливающая) терапия аминокапроновой кислотой. Время пребывания М.А.П. в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» было достаточно для проведения ФГСД. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки не могла быть причиной клинической смерти ребенка. Прямой причинно-следственной связи между выявленными у ребенка при патологоанатомическом вскрытии патологическими изменениями в брюшной полости и смертью М.А. не усматривается.
На этапе пребывания в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» медицинская помощь М.А.П. оказывалась адекватно, вместе с тем при лечении допущены следующие недостатки: при проведении ИВЛ в дневниках не отражены данные контроля эффективности, поэтому нельзя сделать вывод об адекватности проведения ИВЛ; при отсутствии положительной динамики в анализах кислотно-щелочного состояния не отражены коррективы в лечении острой дыхательной недостаточности; несвоевременное назначение антибиотикотерапии (при изменениях в анализах крови от ДД.ММ.ГГГГ антибиотики назначены ДД.ММ.ГГГГ); осложнение катетеризации левой подключичной вены в виде скопления жидкости в левой плевральной полости (рентгенограмма органов грудной клетки № от ДД.ММ.ГГГГ). Вышеперечисленные недостатки оказания медицинской помощи М.А.П. не стоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением клинической смерти ребенка. Однако, учитывая тяжесть состояния больной и наличие субтотального пневмоторакса слева, решение об удалении дренажа из левой плевральной полости являлось преждевременным, у ребенка имелся высокий риск развития осложнений при транспортировке.
На этапе транспортировки М.А.П. из ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» отмечается несоответствие тяжести состояния, зафиксированного в «фишке вызова скорой медицинской помощи» (состояние стабильно тяжелое) и состояния при поступлении в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» (состояние клинической смерти). При транспортировке больной клиническая смерть бригадой скорой медицинской помощи не была диагностирована и реанимационные мероприятия не проведены.
На этапе оказания медицинской помощи в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» каких-либо нарушений в лечении М.А.П. не усматривается, оно проведено своевременно, адекватно, в полном объеме в соответствии с установленными диагнозами. При диагностировании клинической смерти реанимационные мероприятия М.А.П. проведены в полном объеме.
На момент перевода из ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов М.А.П. находилась в сознании, состояние ребенка расценено как «тяжелое», артериальное давление, пульс, частота дыхательных движений соответствуют тяжести заболевания, при дыхании кислородом сатурация кислорода составляла 90%, что позволяло осуществить перевод М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». Однако перевод ребенка из ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» должен был осуществлен не экстренной перевозкой, а реанимационной бригадой скорой медицинской помощи с учетом тяжести состояния, возможных рисков развития осложнений.
Сопоставление данных об оснащении автомашины <данные изъяты>, изложенных в «Протоколе осмотра места происшествия» от ДД.ММ.ГГГГ, с требованиями приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» и с учетом состояния М.А.П., можно высказаться о том, что оснащение позволяло транспортировать М.А.П., и оказывать реанимационные мероприятия.
Клиническая смерть М.А.П. наступила незадолго до момента ее поступления в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 38 минут, то есть во время, когда пациентка М.А.П. была в ведении бригады скорой медицинской помощи, таким образом, М.А.П. нуждалась в проведении реанимационных мероприятий. Клиническая смерть бригадой скорой медицинской помощи не была диагностирована и необходимые реанимационные мероприятия не проводились. Высказаться точно, где именно наступила клиническая смерть ребенка (в автомобиле, в момент транспортировки из автомобиля в приемное отделение и др.) по имеющимся данным не представляется возможным. Однако, реанимационные мероприятия (искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца) следует оказывать в любых условиях.
Учитывая данные фишки вызова скорой медицинской помощи, во время перевозки М.А.П. реанимационные мероприятия не оказывались, только проводилась респираторная поддержка потоком кислорода. Высказаться о состоянии больной и о порядке оказания медицинской помощи при транспортировке М.А.П. в автомобиле скорой медицинской помощи не представляется возможным (т. 2 л.д. 97-125).
В судебном заседании была допрошена эксперт М.Т.В., которая подтвердила объективность заключения судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ и пояснила, что экспертное исследование было проведено на основании представленной в распоряжение экспертов медицинской документации пациентки М.А.П. Состав врачей экспертной комиссии был определен руководителем экспертного бюро с учетом указанных в постановлении следователя вопросов, куда вошла она, имея стаж экспертной работы 19 лет по специальности «судебно-медицинская экспертиза», 10-летний стаж работы врачом в Городской больнице <адрес> по специальности терапия и пульмонология, П.А.Ю. – врач анестезиолог-реаниматолог, являвшийся главным анестезиологом <адрес>, Л.О.Н. – врач-инфекционист. Также было проведено гистологическое исследование. Консультация и описание рентгенограмм М.А.П. с учетом сведений, изложенных в медицинских картах, осуществлена заведующим отделением лучевой диагностики ГБУЗ ГКБ № П.А.И., также являющимся штатным экспертом-рентгенологом ГБУЗ «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы». Данный эксперт не вошел в состав экспертной комиссии, поскольку вопросов, связанных исключительно с рентгенологическими исследования следователем поставлено не было. При этом все члены экспертной комиссии осмотрели рентгеновские снимки пациентки, были приняты во внимание даты их изготовления с учетом клинического состояния ребенка, изложенной в медицинской документации, после чего сделаны выводы и подписано общее заключение. Выводы экспертов считает обоснованными. На вопросы участников судебного заседания о возможности наступления клинической смерти М.А.П. вследствие дыхательной недостаточности из-за попадания желудочного содержимого в дыхательные пути, эксперт пояснила, что указанная версия клинической смерти ребенка является ничем не подтвержденным предположением, поскольку диагноз «аспирация дыхательных путей» не установлен ни врачами скорой помощи, ни специалистами ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» после транспортировки М.А.П., ни патологоанатомическим вскрытием, по результатам которого в легких ребенка инородных тел, желудочного содержимого не обнаружено. Выводы экспертов о причине клинической смерти М.А.П. были сделаны на основании всех представленных в распоряжение экспертов данных, изложенных в медицинской документации и в материалах уголовного дела. При этом эксперт поставила под сомнение показания свидетелей – лечащих врачей М.А.П. относительно ее состояния перед транспортировкой в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», полагая, что тяжесть состояния больной была недооценена врачами, в связи с чем хирургическая манипуляция в виде удаления дренажа была проведена преждевременно и необходимости в экстренной транспортировке ребенка с высокими рисками осложнений не было. Также пояснила, что к острой дыхательной недостаточности М.А.П. привели не вводимые ей лекарственные препараты, а тяжесть ее состояния вследствие развившегося пневмоторакса на фоне бронхиальной астмы. При этом не исключила, что пневмоторакс мог развиться спонтанно, от различных причин. Уточнила, что доза медицинских препаратов устанавливается лечащим врачом, при этом факт передозировки лекарственными средствами в период стационарного лечения М.А.П. никем не установлен. Доводы защиты в данной части соответствующими анализами крови и мочи М.А.П. не подтверждены. Также дополнила, что побочные реакции медицинских препаратов проявляются сразу, а не спустя 2-4 часа после их введения.
Из оглашенных в судебном заседании показаний эксперта М.Т.В., данных в ходе предварительного следствия, следует, что высказаться конкретно о том, что послужило причиной пневмоторакса М.А.П., не представляется возможным, наиболее вероятно, он носил спонтанный характер. На момент транспортировки у М.А.П. пневмоторакс сохранялся. Наличие пневмоторакса, как причины дыхательной недостаточности М.А.П. подтверждается результатами рентгенологической картины в динамике: ДД.ММ.ГГГГ – тотальное затемнение левой половины грудной клетки, ДД.ММ.ГГГГ - сердце и средостение смещены влево, слева тотальное снижение прозрачности за счет ателектаза левого легкого с плевральным выпотом; ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 00 минут - легочной рисунок в периферических отделах не определяется за счет ателектаза левого легкого, где за тенью сердца за счет спавшегося легкого виден долевой и сегментарный бронхи, ассиметричное стояние купола диафрагмы со смещением сердца и средостения влево; ДД.ММ.ГГГГ в 17 часов 30 минут -улучшилась пневмотизация левого легкого, увеличился его объем: в 18 часов 00 -минут пневмотизация левого легкого в динамике немного лучше, расправление легкого улучшается, отсутствует в верхнем поле; ДД.ММ.ГГГГ - пневматизация несколько лучше, сохраняется полоска нерасправленного легкого парамедиастинально и верхушки легкого; ДД.ММ.ГГГГ - определяется коллабированый верхушечно-задний сегмент легкого с выраженным сгущением легочного рисунка. Учитывая тяжесть состояния больной М.А.П. и наличие пневмоторакса слева, решение вопроса об удалении дренажа из левой плевральной полости являлось преждевременным, у ребенка имелся высокий риск развития осложнений при транспортировке, в том числе и развития клинической смерти. Не исключается, что на фоне общего тяжелого состояния больной (Диагноз: Бр. Астма, тяжелой степени. ДН II-III, СН II Астматический статус. Ателектаз левого легкого), когда у ребенка имелся высокий риск развития осложнений при транспортировке, преждевременное удаление дренажа из левой плевральной полости М.А.П. (то есть пневмоторакс не был купирован, а дренаж удален) медицинскими работниками ГБУ привело к клинической смерти ребенка за счет нарастания пневмоторакса, смещения органов средостения, нарастания дыхательной недостаточности и возможно рефлекторной остановки сердца. Установить прямую причинно-следственную связь между фактом перевода М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» экстренной перевозкой в отсутствие экстренной необходимости, а не реанимационной бригадой скорой медицинской помощи с наступлением смерти М.А.П. не представляется возможным, поскольку даже в условиях транспортировки пациентки реанимационной бригадой скорой медицинской помощи не исключалось развитие грозного осложнения (дыхательной недостаточности и клинической смерти), однако, повышало бы шансы на благоприятный исход для ребенка. Эксперт высказала мнение, что не диагностирование клинической смерти М.А.П. и не проведение реанимационных мероприятий состоит в прямой причино-следственной связи с наступлением смерти М.А.П., однако, как показывает экспертная практика, даже своевременное диагностирование клинической смерти М.А.П. и проведение реанимационных мероприятий, не исключает и не всегда предотвращает наступление смерти от дыхательной недостаточности, с учетом тяжести имеющегося у пациента состояния, характера заболевания и выявленных осложнений (т. 2 л.д. 226-230).
Эксперт М.Т.В. подтвердила оглашенные показания в полном объеме.
Судом исследовано заключение экспертов КУ Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» отдела особо сложных экспертиз» № от ДД.ММ.ГГГГ, составленного по материалам дела, в соответствии с выводами которых причиной смерти М.А.П. явился левосторонний пневмоторакс на фоне бронхиальной астмы, астматического статуса, осложнившийся развитием клинической смерти (ДД.ММ.ГГГГ), с тяжелым ишемическим поражением головного мозга.
По данным медицинской карты стационарного больного № Йошкар-Олинской детской городской больницы, М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ была проведена медицинская манипуляция - пункция левой подключичной вены с установлением внутривенного катетера. В дальнейшем ДД.ММ.ГГГГ установленным внутривенным катетером была повреждена пристеночная плевра слева с введением лекарственных веществ в левую плевральную полость и формирование гидроторакса (дефект оказания медицинской помощи, расценивается, согласно медицинским критериям, как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни, в прямой причинной связи с наступлением смерти не стоит). ДД.ММ.ГГГГ хирургом, для устранения гидроторакса, проведена пункция левой плевральной полости с установкой дренажа в левую плевральную полость (медицинская манипуляция). Не исключено, что при данной манипуляции имело место повреждение ткани легкого. С 10 по ДД.ММ.ГГГГ в левую плевральную полость стал попадать воздух (либо через место установки дренажа, либо через дренажную систему, либо непосредственно из поврежденного легкого), что подтверждается данными рентгенографий за указанный выше промежуток времени (в норме воздух через дренаж в плевральную полость попадать не должен). ДД.ММ.ГГГГ дренажная трубка была удалена, однако отверстие от дренажа закрыто не было, что подтверждается, с одной стороны отсутствием указания на это в медицинской карте, с другой, прогрессированием пневмоторакса после удаления дренажа, в момент транспортировки ребенка из городской в республиканскую больницу. Также не исключено, что у ребенка развился напряженный клапанный пневмоторакс, при котором воздух попадает в плевральную полость, но из-за клапана (смещение мягких тканей при вдохе и выдохе) назад не выходит, такое возможно, если имело место повреждение легкого, а дренажная трубка из плевральной полости была удалена. Попадание воздуха в плевральную полость из-за медицинской манипуляции, призванной наоборот бороться с этим, является дефектом оказания медицинской помощи и расценивается как причинение тяжкого вреда здоровья по признаку опасности для жизни. Формирование у М.А.П. левостороннего пневмоторакса с его прогрессированием ДД.ММ.ГГГГ находится в прямой причинной связи с наступлением смерти.
Согласно медицинской карте стационарного больного №V-1530 Йошкар-Олинской детской городской больницы ДД.ММ.ГГГГ М.А.П. была проведена пункция и установлен дренаж в левую плевральную полость для лечения пневмоторакса (медицинская манипуляция). ДД.ММ.ГГГГ М.А.П. проведена пункция и катетеризация правой подключичной вены (медицинская манипуляция), в процессе которой была повреждена ткань правого легкого с развитием правостороннего пневмоторакса (дефект оказания медицинской помощи, оценивается как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни, в прямой причинной связи с наступлением смерти не стоит, так как уже имелись крайне тяжелые ишемические повреждения головного мозга).
Кроме дефектов оказания медицинской помощи, перечисленных выше, в детской городской больнице имелись следующие недостатки оказания медицинской помощи: при поступлении в приемное отделение ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» ребенка М.А.П. с признаками дыхательной недостаточности II степени врач не проводит пульсоксиметрию, нет определения кислотно-щелочного состояния крови, что является обязательным при этом диагнозе и позволяет своевременно назначить кислородотерапию и скорректировать водно-электролитный баланс организма; ребенок с поступления сразу нуждался в оказании интенсивной терапии, не в «наблюдении дежурного врача», перевод в реанимационное отделение был осуществлен спустя 3,5 часа; при поступлении не была назначена рентгенография органов грудной клетки, что является обязательным при этом заболевании; во время госпитализации в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» отмечалось позднее назначение антибактериальной терапии ребенку М.А.П. (на 3-й день госпитализации); во время госпитализации в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» у М.А.П. не была заподозрена, соответственно, не диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хотя клинические симптомы присутствовали в виде отделяемого «кофейной гущей» по желудочному зонду со 2-го дня госпитализации (с ДД.ММ.ГГГГ), что свидетельствовало о желудочно-кишечном кровотечении (из язвы), и проведение ФСГ позволило бы своевременно установить диагноз, назначить лечение; во время госпитализации в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» выявлено нарушение ведения медицинской документации в карте № стационарного больного М.А.П. в виде отсутствия обоснования основного клинического диагноза, несовпадения формулировки заключительного клинического диагноза в выписном эпикризе и на лицевой стороне истории болезни.
Вышеназванные недостатки оказания медицинской помощи в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти не стоят.
Каких-либо явных симптомов язвы желудка у М.А.П. в момент нахождения на лечении в детской городской больнице не наблюдалось. Единственным признаком, позволявшим заподозрить развития язвы желудка у М.А.П., было отделяемое по желудочному зонду, что могло свидетельствовать о желудочно-кишечном кровотечении (из язвы). Какого-либо обследования и лечения М.А.П. по поводу язвы желудка/двенадцатиперстной кишки не проводилось, хотя у врачей детской городской больницы было достаточно для этого времени (около 7 суток). Полностью вылечить язву желудка/кишечника за 7 суток маловероятно. Прямой причинной связи между заболеванием М.А.П. язвой желудка и наступлением ее смерти, нет.
Имело место преждевременное удаление дренажа из плевральной полости М.А.П. Удаление дренажа перед транспортировкой в другое медицинское учреждение при наличии рентгенологической картины, описываемой как пневмоторакс и «спавшееся легкое», является необоснованным и ошибочным. Удаление дренажной трубки из левой плевральной полости при наличии пневмоторакса, находится в прямой причинной связи с наступлением смерти.
Экстренной необходимости перевода М.А.П. из детской городской в республиканскую больницу на ДД.ММ.ГГГГ не имелось. Данный перевод необходимо было осуществить ДД.ММ.ГГГГ, когда стала полностью ясна вся тяжесть состояния ребенка, а в процессе лечения могли понадобиться процедуры, которых нет в детской городской больнице (та же бронхоскопия с очисткой бронхиального дерева).
Перевод ребенка в другое медицинское учреждение, если все же было решено, необходимо было осуществлять с подключенной дренажной системой и как минимум с бригадой специалистов скорой помощи, способных тот час же перевести ребенка на ИВЛ.
Наличие у М.А.П. пневмоторакса слева подтверждается данными изучения врачами-экспертами рентгенограмм от 10 и ДД.ММ.ГГГГ детской городской больницы, и изучения рентгенограмм от ДД.ММ.ГГГГ из республиканской больницы. Впервые признаки пневмоторакса слева на рентгенограммах у М.А.П. появились ДД.ММ.ГГГГ, после установки дренажной трубки и ликвидации тотального левостороннего гидроторакса. Впоследующем признаки сохранялись до ДД.ММ.ГГГГ, когда дренажная трубка была удалена и усилились на рентгенографии республиканской больнице на 18 часов 00 минут, где кроме левостороннего пневмоторакса, появились признаки воздушной эмфиземы в мягких тканях (подкожная эмфизема также отмечалась врачами республиканской больницы на 17 часов 05 минут ДД.ММ.ГГГГ). Появление подкожной эмфиземы свидетельствует о постоянном поступлении воздуха в плевральную полость в больших объемах, что могло быть только при сообщении полости плевры с наружной средой, что обычно характерно для напряженного клапанного пневмоторакса. Явных признаков разрывов легких у ребенка в исследуемых медицинских документов не обнаружено, поэтому комиссия экспертов считает, что воздух в левую плевральную полость мог поступать из отверстия, оставшегося от пунктирования и дренирования левой плевральной полости, которое не было должным образом закрыто. Вместе с тем, комиссия экспертов полностью не исключает возможность травмирования ткани легкого иглой при пунктировании левой плевральной полости, при таком варианте воздух мог поступать в плевральную полость из ткани легкого, при этом формирование напряженного клапанного пневмоторакса наиболее возможно.
Врач, который решал вопрос о судьбе дренажа, должен был ни под каким видом не убирать дренаж на время транспортировки.
Что касается ответственности за организацию порядка транспортировки М.А.П., то согласно приказу Минздрава РФ от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» решение о необходимости медицинской эвакуации из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи принимает руководитель (заместитель руководителя по лечебной работе) или дежурный врач (за исключением часов работы руководителя (заместителя руководителя по лечебной работе) медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, по представлению лечащего врача и заведующего отделением или ответственного медицинского работника смены (за исключением часов работы лечащего врача и заведующего отделением). Подготовка пациента, находящегося на лечении в медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, к медицинской эвакуации проводится медицинскими работниками указанной медицинской организации и включает в себя все необходимые мероприятия для обеспечения стабильного состояния пациента во время медицинской эвакуации в соответствии с профилем и тяжестью заболевания (состояния), предполагаемой длительности эвакуации. Во время эвакуации ответственность за организацию порядка транспортировки несут медицинские работники выездной бригады скорой медицинской помощи.
Приказ Минздрава РФ от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» не предусматривает включение в состав выездной бригады СМП специалистов сторонних медицинских организаций ни при каких условиях, медицинскую эвакуацию М.А.П. должна была производить педиатрическая специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации, при ее отсутствии выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации, при ее отсутствии врачебная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи.
Согласно описи оснащения автомобиля СМП, в автомобиле имелась необходимая аппаратура для проведения реанимационных мероприятий, однако, отсутствие транспортного монитора, дозатора шприцевого, набора реанимационного педиатрического для оказания скорой медицинской помощи, набора для катетеризации центральных вен для оказания скорой медицинской помощи, набора для дренирования плевральной полости для оказания скорой медицинской помощи, набора для канюлизации губчатых костей полости для оказания скорой медицинской помощи (что является нарушением требований приказа Минздрава РФ от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»), не позволило бы выездной бригаде СМП, в случае необходимости, оказать пациентке скорую медицинскую помощь в полном объеме, а следовательно, с учетом состояния и диагноза М.А.П., эвакуировать ее данным автомобилем скорой медицинской помощи было не позволительно.
Согласно фишке вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ больная М.А.П. во время медицинской эвакуации (пребывании в автомобиле СМП) в реанимационных мероприятиях не нуждалась. Согласно данным, полученным от медицинских работников ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» и от матери девочки, клиническая смерть у больной наступила в процессе медицинской эвакуации, следовательно, она нуждалась в реанимационных мероприятиях, находясь в автомобиле скорой медицинской помощи.
Согласно фишке вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ больной М.А.П. во время медицинской эвакуации (пребывании в автомобиле СМП) реанимационные мероприятия не оказывались. Оказание реанимационных мероприятий М.А.П. бригадой скорой помощи также не зафиксировано врачами республиканской больницы (в медицинской карте республиканской больнице об этом ничего не сказано).
Выявленные нарушения Порядка оказания скорой медицинской помощи в прямой причинно-следственной связи с наступлением клинической смерти и последующем наступлением смерти М.А.П. не состоят, так как патология, от которой наступила смерть М.А.П. (левосторонний пневмоторакс), сформировалась не от действий бригады скорой помощи. Действие (бездействие) бригады скорой помощи в данном случае можно охарактеризовать как оставление в опасности заведомо беспомощного пациента.
ДД.ММ.ГГГГ М.А.П. в республиканской больнице была проведена пункция и катетеризация правой подключичной вены (медицинская манипуляция), в процессе которой была повреждена ткань правого легкого с развитием правостороннего пневмоторакса, что подтверждается данными рентгенографии от ДД.ММ.ГГГГ, отсутствием заболеваний правого легкого, способного привести к спонтанному (не травматическому) пневмотораксу, это подтверждается как данными рентгенографии легких от ДД.ММ.ГГГГ (кистозных и им подобных заболеваний легких на рентгенограмме не просматривается), так и данными патолого-анатомического вскрытия (при исследовании легких, заболеваний, которые могли привести к спонтанному пневмотораксу, не описано). Повреждение легкого в результате проведения пункции и катетеризации подключичной вены является дефектом оказания медицинской помощи, вместе с тем, данный дефект в прямой причинной связи с наступлением смерти не стоит, так как у пациентки уже имелось тяжелое, ишемическое повреждение головного мозга, которое привело к смерти (т. 3 л.д. 35-49).
В судебном заседании был допрошен эксперт Т.С.А., участвовавший в проведении судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, который подтвердил выводы экспертизы в полном объеме и пояснил, что решение об удалении дренажной трубки из плевральной полости М.А.П. мог принять и провести данную процедуру лишь врач-специалист, который занимался вопросом установки дренажа. При патологоанатомическом исследовании трупа М.А.П. каких-либо повреждений ткани ее легких обнаружено не было. Указанное обстоятельство свидетельствует о том, что пневмоторакс, в результате которого наступила клиническая смерть ребенка, не мог возникнуть в связи с оказанием ей реанимационных мероприятий ДД.ММ.ГГГГ в Республиканской клинической больнице. М.А.П. страдала заболеванием бронхиальная астма, поэтому в случае развития пневмоторакса в результате оказания реанимационных мероприятий, связанных с применением механических воздействий на легкие, возникшие повреждения не могли бы зажить до момента наступления ее биологической смерти без каких-либо последствий. Указанные повреждения являлись бы существенными, а учитывая тяжелое состояние ребенка, когда регенерация тканей замедлилась, они были бы видны при патологоанатомическом вскрытии. Пневмоторакс начал развиваться у М.А.П. в период с ДД.ММ.ГГГГ и усиливался до момента ее транспортировки в другое медицинское учреждение, при этом необходимого лечения оказано не было. Причиной возникновения пневмоторакса могло быть повреждение ткани легкого иглой в результате пункции левой плевральной полости с установкой дренажа в левую плевральную полость ДД.ММ.ГГГГ. Пояснил, что в заключении допущена техническая ошибка – указана дата проведения пункции ДД.ММ.ГГГГ. Так как небольшой прокол легких мог быть причинен тонкой иглой, следовательно, не вызвать больших повреждений и значительного кровоизлияния (не более 0,5-1,5 см), то такое повреждение на обычном рентгенологическом аппарате было не видно в силу небольшой значимости. Данное повреждение к моменту вскрытия трупа девочки также могло стать невидимым, сгладиться.
При проведении бронхоскопии ткань спавшегося левого легкого расправилась. При этом небольшое количество воздуха вышло по дренажной системе. Далее при отсутствии сведений в медицинской документации о том, что по дренажу происходило постоянное отхождение воздуха, комиссия экспертов пришла к выводу, что имело место нарушение системы дренирования, то есть дренаж был установлен неправильно или не работал, в связи с чем воздух в плевральной полости в период с 10 по ДД.ММ.ГГГГ незначительно нарастал, что отражено на рентгенологических снимках, однако должного лечения пациенту не оказывалось. В ином случае воздух мог отходить по дренажной системе, однако медицинский персонал этого не заметил и не внес записи в историю болезни. Между тем, до момента транспортировки девочка находилась в сознании, самостоятельно дышала, пыталась говорить, что свидетельствовало об отсутствии у нее напряженного пневмоторакса. После доставления в Республиканскую клиническую больницу, то есть спустя 2 часа после удаления дренажа пневмоторакс достиг своих критических значений.
Однозначно установить причину попадания воздуха в плевральную полость левого легкого М.А.П. в период с 10 по ДД.ММ.ГГГГ (имело место повреждение ткани легкого или неправильная установка дренажной системы), эксперты не могут. Однозначно установлено лишь то, что в указанный период времени у ребенка наблюдался пневмоторакс, затем была удалена дренажная трубка, после чего пневмоторакс возрос до критических значений.
Также эксперт пояснил, что состояние М.А.П. перед транспортировкой оценивалось как тяжелое. Основное заболевание ребенка – бронхиальная астма способствовало недостатку кислорода в ее крови и слабому поступлению воздуха в легкие, в том числе и правое легкое. Дыхательные возможности ребенка обеспечивали ее жизнедеятельность пока она находилась в спокойном состоянии, без оказания влияния внешних раздражителей. Вместе с тем, как только ДД.ММ.ГГГГ была удалена дренажная трубка, у ребенка начал нарастать левосторонний пневмоторакс, нагнетание потока воздуха в плевральную полость, что способствовало развитию пневмапульмонального шока. Состояние ребенка стало прогрессивно ухудшаться. В связи с указанным, экспертами сделаны выводы о том, что основной причиной наступления клинической смерти М.А.П. явился именно пневмоторакс, развившийся до критического состояния из-за удаления дренажной трубки ДД.ММ.ГГГГ, поскольку иных факторов, которые могли бы повлиять на состояние ребенка экспертным путем установлено не было (как, например, сдавливание органов грудной клетки, перекрытие дыхательных путей). Между удалением дренажной трубки и наступлением клинической смерти М.А.П., а также последующей постреанимационной болезнью с гипоксическо-ишемическим поражением и отеком ее головного мозга, которые привели к биологической смерти М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» ДД.ММ.ГГГГ, имеется прямая причинная связь. Остальные действия и бездействия специалистов, как, например, неоказание реанимационных мероприятий в автомашине скорой помощи, имеют лишь косвенное отношение к наступлению смерти ребенка.
На вопрос стороны защиты как могли повлиять на состояние М.А.П. прием медицинских препаратов «Дроперидол» и «Трамадол» за несколько часов до ее транспортировки в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», эксперт пояснил, что указанные медицинские препараты не являются природными опиатами и созданы для обезболивания человека, способствуют его заторможенности, действительно имеют определенные побочные действия, указанные в инструкции к их применению, однако проявление побочных эффектов прослеживается в ближайшее время после их введения, то есть для подобных препаратов характерно быстрое развитие клинических проявлений. Побочные эффекты не могут проявиться чрез 1,5–2 часа после введения препаратов в организм, когда их концентрация в крови значительно уменьшается, происходят процессы распада и выведение препарата из организма. Клинических проявлений побочных эффектов от введения медицинских препаратов у М.А.П., согласно медицинской документации, до ее транспортировки в Детскую республиканскую клиническую больницу не наблюдалось, например, судороги, нарушение ритма сердцебиения, тошнота и рвота, что, по мнению эксперта, свидетельствует о несостоятельности доводов стороны защиты о влиянии указанных выше препаратов на состояние ребенка. Также указал, что наличие желудочного содержимого в ротоносоглотке после доставления М.А.П. в Детскую республиканскую клиническую больницу могло быть проявлением неправильного оказания реанимационных мероприятий.
Что касается санации из носоглотки М.А.П. гнойной мокроты и слизи после ее транспортировки в Детскую республиканскую клиническую больницу и проведения реанимационных мероприятий, эксперт пояснил, что само заболевание бронхиальная астма подразумевает проявление у больного подобных выделений. При нахождении больного на аппарате ИВЛ, очистка бронхов от мокроты и слизи происходит механическим путем. При самостоятельном дыхании человека очищение бронхиального дерева происходит путем естественного откашливания. До транспортировки М.А.П. на протяжении двух дней находилась в сознании, самостоятельно дышала, то есть в этот момент мокрота отходила естественным путем, в противном случае наступила бы мгновенная смерть, поскольку о накоплении мокроты не может быть речи. Во время транспортировки отхождение мокроты было нарушено в связи с ухудшением состояния М.А.П. из-за сердечной и дыхательной недостаточности, она перестала дышать. В подобной ситуации после доставления в медицинскую организацию из носоглотки пациента была санирована мокрота. По мнению эксперта, введение медицинских препаратов не могло повлиять на процесс откашливания пациента, поскольку даже находясь во сне, человек не задыхается от мокроты, она отходит естественным путем. Поскольку побочных действий от указанных выше медицинских препаратов у М.А.П. до момента транспортировки не наблюдалось, эксперт заключил, что доводы стороны защиты о влиянии нейролептика и обезболивающего препарата на наступление смерти девочки, ничем не обоснованы и противоречат имеющейся в материалах дела медицинской документации.
У суда нет оснований не доверять показаниям экспертов М.Т.В. и Т.С.А., допрошенных в судебном заседании, суд считает их показания объективными и кладет в качестве доказательств в основу приговора.
Анализируя указанные выше заключенияэкспертов №-к от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ, с учетом пояснений, данных экспертами М.Т.В. и Т.С.А. в судебном заседании, суд также признает их надлежащими доказательствами по делу и полагает, что вопреки доводам стороны защиты оснований сомневаться в объективности и достоверности данных исследований не имеется.
Указанные выше заключения экспертов судом признаны допустимыми доказательствами по делу, о чем вынесены отдельные постановления от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ.
Помимо изложенного, суд также считает необходимым отметить, что проведенные по делу судебно-медицинские экспертизы соответствуют требованиям ст. 80 УПК РФ .Вопреки утверждению стороны защиты, оснований для признания недопустимыми доказательствами заключений экспертов №-к и № не имеется. Консультация экспертов уврачаспециалиста в какой-либо области и ссылка на эту консультацию в экспертизе законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» не запрещена, отдельного письменного заключенияврача, консультировавшего эксперта, закон также не требует. Комиссионные экспертизы выполнены на основании соответствующих постановлений следователя судебными экспертами, которые заинтересованности по делу не имеют, экспертами даны ответы на все поставленные следователем вопросы.
Заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз содержат одинаковые выводы по вопросу установления причины смерти М.А.П., которой является тяжелое ишемическое поражение головного мозга, развившееся после клинической смерти в результате левостороннего пневмоторакса на фоне бронхиальной астмы тяжелой степени (астматического статуса).
Независимыми друг от друга экспертизами установлено, что с учетом тяжести состояния больной при наличии рентгенологической картины, свидетельствующей о левостороннем пневмотораксе, решение об удалении дренажа из левой плевральной полости М.А.П. перед транспортировкой в другое медицинское учреждение являлось преждевременным. При этом заключением экспертов КУ ХМАО - Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» отмечено, что удаление дренажной трубки с учетом прогрессирования левостороннего пневмоторакса, находится в прямой причинной связи с наступлением смерти М.А.П.
Объективность выводов проведенных по делу судебныхэкспертизсомнений у суда не вызывает, посколькуэкспертамисделаны конкретные и мотивированные выводы на основе проведенных исследований. З-ны с соблюдением требований, предусмотренных главой 27 УПК РФ, экспертизы выполнены компетентными специалистами, с необходимым для этого стажем работы и квалификацией, предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных заключений.
Оценив выводы экспертов, изложенных в заключениях №-к от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ, с другими исследованными в судебном заседании доказательствами в совокупности, суд кладет их в основу приговора.
Заключениями экспертов №-к и № установлено, что на рентгеновском снимке № от ДД.ММ.ГГГГ, сделанным после дренирования левой плевральной полости М.А.П., имелась рентгенологическая картина левосторонний пневмоторакс. В ходе предварительного следствия рентгенолог К.Н.Г. также описала данный снимок как обширный левосторонний пневмоторакс, который проявился в виде снижения прозрачности левого легкого. Свидетель А.Н.Н. подтвердила указанный вывод, указав, что на снимке № определяется левосторонний пневмоторакс без смещения тени средостения вправо, вероятно, за счет коллабированого левого легкого (ателектаза легкого, находящегося спавшемся состоянии), пневмоторакс на снимке занимает всю левую половину грудной полости; тень сердца не увеличена, расположена в левой половине грудной полости. Последующие рентгеновские снимки №№, 1482, 1488 и снимок №, сделанный ДД.ММ.ГГГГ, также описаны в заключениях экспертов, свидетелями К.Н.Г., А.Н.Н. и О.Ю.А. как левосторонний пневмоторакс. При этом рентгенологом К.Н.Г. по результатам изучения всех снимков сделан вывод, что снимок № отражает очевидное ухудшение состояния ребенка; рентгенологом А.Н.Н. указано, что с 10 по ДД.ММ.ГГГГ пневмоторакс сохранялся, по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ состояние ребенка ухудшилось, объем воздуха в плевральной полости легкого увеличился; рентгенолог О.Ю.А., отмечая признаки левостороннего пневмоторакса, указал на то, что легочный рисунок в верхних отделах левого легкого не прослеживается, верхняя доля коллабирована. Каждый их рентгенологов отметил, что смещение тени средостения на снимке № отсутствует.
Кроме того, судом исследована история болезни стационарного больного ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» М.А.П., где имеется протокол рентгеновского исследования рентгенографии № от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной до начала транспортировки М.А.П. и удаления у нее дренажной трубки, согласно которому на представленной обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции определяется левосторонний пневмоторакс, частичное коллабирование левого легкого, интенсивнее - верхней доли; усиление легочного рисунка правого легкого. Корни малоструктурны. Тень сердца не увеличена. Слева тень дренажной трубки.
Таким образом, факт наличия у М.А.П. пневмоторакса до начала ее транспортировки установлен медицинской документацией, показаниями враче рентгенологов, которым в ходе допросов на предварительном следствии предъявлялись на обозрение рентгеновские снимки М.А.П., в том числе, рентгеновский снимок №, заключениями комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
Дополнительно допрошенный в судебном заседании по ходатайству стороны защиты свидетель В.В.И., изучив рентгеновский снимок № от ДД.ММ.ГГГГ, указал, что не наблюдает на нем признаки пневмоторакса, для которого характерно повышенное давление в плевральной полости, подтвердив тем самым доводы стороны защиты. При этом свидетель пояснил, что признаками пневмоторакса является смещение органов средостения в здоровую сторону, купол диафрагмы смещается вниз, межреберные промежутки становятся шире. Между тем, на снимке № зафиксирована противоположная картина, что, по мнению свидетеля, говорит о пониженном давлении в плевральной полости, отсутствии повреждения легкого и поступлении воздуха в плевральную полость.
Проанализировав указанные показания свидетеля В.В.И., суд приходит к выводу, что они опровергаются совокупностью иных, изложенных выше доказательств по делу. Кроме того, суд считает, что при описании снимка существенное значение имеет тот факт, что он выполнен в положении пациента лежа. Указанное обстоятельство, исходя из показаний врача-рентгенолога К.Н.Г., влияет на специфику рентгеновских измерений. Помимо изложенного, на момент изготовления снимка № М.А.П. был установлен дренаж, который был призван нормализовать давление воздуха, исключив такие признаки пневмоторакса как смещение органов средостения, низкое стояние купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков.
Судом также исследованы иные письменные доказательства по делу.
Приказом главного врача ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» №-л от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 назначен на должность врача - детского хирурга отделения гнойной хирургии ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» (т. 3 л.д. 196).
В соответствии с должностной инструкцией врача - детского хирурга отделения гнойной хирургии ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», утвержденной Главным врачом указанного медицинского учреждения ДД.ММ.ГГГГ, Г.В.АБ. обязан знать причины возникновения патологических процессов в организме ребенка, механизмы их развития и клинические проявления, общие и функциональные методы обследования ребенка с хирургической патологией, знать клиническую симптоматику основных хирургических заболеваний у детей в различных возрастных группах, их профилактику, диагностику лечения, уметь получить информацию о заболевании, выявить общие и специфические признаки хирургического заболевания, особенно в случаях, требующих неотложной помощи или интенсивной терапии, оценить тяжесть состояния больного, определить необходимость проведения специальных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, функциональных и других) и интерпретировать их результаты, знать клинику, диагностику, профилактику и лечение основных заболеваний легких (отек, острый бронхит, пневмония, хронический плеврит, бронхиальная астма, инфаркт легкого, хроническая дыхательная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии) и так далее, а также обеспечить надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники и оказывать экстренную и плановую консультативную помощь лечебно-профилактическим учреждениям Республики Марий Эл.
Согласно должностной инструкции ФИО2 несет ответственность за своевременное и качественное лечение больных детей и за своевременное и качественное оказание экстренной и плановой консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям Республики Марий Эл. За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, ФИО2 несет ответственность в соответствии с действующим уголовным законодательством Российской Федерации (т. 3 л.д. 198-203).
Как следует из графика дежурств хирургов ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» по экстренной хирургии на ДД.ММ.ГГГГ, утвержденного заместителями главного врача, ФИО2 находился на дежурстве ДД.ММ.ГГГГ в период с 16.09 часов до 8.00 часов (т. 4 л.д. 84).
В соответствии с протоколом осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, была осмотрена автомашина марки <данные изъяты>, которая имеет проблесковые маяки, на кузове нанесена красная полоска с надписью «Скорая медицинская помощь». ФИО7 разделена на кабину с двумя сидениями и отсек для перевозки больных. В автомашине имеется оборудование: аппарат КИ-ЗМ, мешок «АМБУ», биксы ЕДПОКФ, воротник Шанса (4 ступни), носилки мягкие, дефибриллятор, (Небулайзер) Omron, аппарат ингаляционного наркоза (в нерабочем состоянии), штатив для инфузий, контейнер теплоизоляционный, реанимационная укладка, глюкометр One Touch, набор акушерский, шина для фиксации бедра, аппарат ИВЛ (без баллонов) (т. 1 л.д. 32-42).
Судом исследованы протоколы выемки, согласно которым в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» изъята история болезни № стационарной больной М.А.П., 10 рентгеновских снимков (т. 2 л.д. 53-57, 63-67).
В соответствии с протокол выемки в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» изъяты медицинская карта №, 11 рентгеновских снимков, протокол патологоанатомического исследования № от ДД.ММ.ГГГГ М.А.П. (т. 2 л.д. 73-77).
В соответствии с протоколом осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ были осмотрены: - медицинские карты №, № стационарного больного ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» и ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» М.А.П., свидетельствующие о времени поступления М.А.П. в медицинские учреждения, выставленных ей на всех этапах лечения диагнозах, клиническом состоянии в период с 06 июля по ДД.ММ.ГГГГ, назначенном М.А.П. лечении, дате и времени ее смерти. - рентгеновские снимки в количестве 10 штук: № - рентгеновские снимки в количестве 11 штук: №; - протокол патологоанатомического вскрытия № от ДД.ММ.ГГГГ; - амбулаторная медицинская карта № Детской поликлиники № М.А.П., ДД.ММ.ГГГГ года рождения; - консультативное заключение специалистов врачей судебно-медицинских экспертов от ДД.ММ.ГГГГ; - парафиновые блоки в количестве 29 штук, предметные стекла в количестве 9 штук (т. 2 л.д. 81-90).
Указанные выше предметы были признаны вещественными доказательствами и приобщены к материалам уголовного дела (т. 2 л.д. 91).
В осмотренной в ходе предварительного следствия и исследованной в судебном заседании медицинской карте № на ДД.ММ.ГГГГ имеются следующие записи: - реаниматолог С.А.В., 08.00-14.00: совместно с заместителем главного врача Г.З.С., и.о. заведующей отделением К.О.В. Состояние тяжелое, без ухудшения. В сознании. Питание через зонд усваивает. Одышка смешанная, умеренная. Кашель малопродуктивный О2–зависимость. Кожа и слизистые чистые, конечности теплые. Дыхание удовлетворительное, с обеих сторон. Слева резко ослаблено. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. Плевральный дренаж функционирует. На R-гр. снимке от ДД.ММ.ГГГГ слева частично спавшееся легкое. Лечение продолжать + консультация детского хирурга. - хирург ФИО2, 13.15: Состояние тяжелое на спонтанном дыхании, кожа чистая. В легких дыхание с обеих сторон. Ослаблено слева. Жесткие хрипы больше проводного характера. На R-грамме - коллабированое легкое слева, отделяемого по дренажу нет. Синусы свободны. Показана лечебная бронхоскопия в условиях ДРКБ. - К.О.В.: консилиум врачей в составе заместителя главного врача Г.З.С., заведующей педиатрическим отделением К.О.В., врача реаниматолога-анестезиолога С.А.В. и торакального хирурга ФИО2 На контрольной R-грамме гр. клетки сохраняется ателектаз в верхних сегментах слева, дренажная трубка удалена (отделяемого не отмечалось). Консультирована хирургом. Требуется проведение повторной бронхоскопии в условиях специализированного отделения. Вопрос о переводе согласован с зам. гл. врача по хирургии Вилковым. Состояние пациента позволяет транспортировку в другое медицинское учреждение. Указан клинический диагноз: Бронхиальная астма, тяжелой степени, астматический статус, дыхательная недостаточность II-III ст., НК I-II ст. Ателектаз левого легкого. - К.О.В. 16 часов: состояние ребенка тяжелое, дыхание самостоятельное с участием вспомогательной мускулатуры, выдох удлинен, в сознании, слабая, открывает глаза, пытается говорить шепотом, получает О2 через канюдю. Кожные покровы сухие, цианотичность губ, конечности теплые. В легких дыхание проводится с обеих сторон, слева ослаблено, выслушиваются дыхательные грубые шумы, справа влажные и сухие хрипы. Ребенок осмотрен хирургом, дренажная трубка удалена. В транспортабельном состоянии реанимационной бригадой «скорой помощи» переводится в хир. отделение ДРКБ, мед. персонал предупрежден о поступлении тяжелого больного по телефону.
Указанные данные свидетельствуют о том, что ФИО2 участвовал в консилиуме врачей ДД.ММ.ГГГГ, осмотрел пациентку М.А.П., после чего в 13 часов 15 минут внес в медицинскую карту больной соответствующую запись, рекомендовав лечебную бронхоскопию в условиях ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница».
Как установлено судом, около 14 часов того же дня хирургом ФИО2 пациентке М.А.П. был удален дренаж, однако соответствующая запись в медицинскую документацию ФИО2 внесена не была. Как следует из показаний свидетелей К.О.В., С.А.В., В.В.И. подобное случается в практике приглашенных врачей-консультантов. Суд считает, что отсутствие записи, сделанной хирургом ФИО2 об удалении дренажа М.А.П., является дефектом заполнения медицинской документации, однако не свидетельствует о том, что данные действия ФИО2 в действительности не были проведены.
В медицинской карте № имеется посмертный эпикриз, в соответствии с которым основным диагнозом указано: I. 2-х сторонняя дисплазия легких, кистозно-фиброзный вариант, состояние после спонтанного разрыва кист обоих легких, дренирования правой и левой плевральной полости. Двусторонний пневмоторакс. II. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, тяжелой степени, отек головного мозга (состояние после клинической смерти). Сопутствующий: 1) Бронхиальная астма, атопическая, неконтролируемая, приступный период. Двухсторонняя очагово-сливная пневмония. Анемия средней степени тяжести. 2) Язва желудка? Осложнения: Полиорганная недостаточность. Кома IV ст., ДН IV ст., ССН ИБ. Парез кишечника III степени. Гнойный эндобронхит. Перфорация язвы желудка? В соответствии с исследованным судом протоколом патологоанатомического вскрытия № от ДД.ММ.ГГГГ указан патологоанатомический диагноз: Основное комбинированное заболевание (конкурирующие): 1. Бронхиальная астма, атопическая, неконтролируемая, приступный период. 2. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Осложнения основного заболевания: дистрофия внутренних органов. Пневмоторакс слева. Клиническая смерть (ДД.ММ.ГГГГ). Гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы. Операция (ДД.ММ.ГГГГ): дренирование плевральной полости слева. Правосторонний пневмоторакс. Операция (ДД.ММ.ГГГГ): дренирование плевральной полости справа. Гнойный эндобронхит. Двусторонняя очагово-сливная бронхопневмония. Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки. Разлитой серозно-фибринозный перитонит (200 мл). Отек головного мозга с дислокацией ствола. Вторичное тотальное размягчение вещества головного мозга.
Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: расхождений нет.
Дефекты оказания медицинской помощи: не выявлено.
Причина смерти: бронхиальная астма и хроническая язва ДПК.
Клинико-патолого-анатомический эпикриз: М.А.П., 7 лет поступила в состоянии клинической смерти в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» ДД.ММ.ГГГГ в 16.38 из ДГБ. Несмотря на проводимое лечение и реанимационные мероприятия была констатирована биологическая смерть в 22.50 ДД.ММ.ГГГГ. При вскрытии и гистологическом исследовании выявлено: хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Гнойный эндобронхит. Двусторонняя очагово-сливная бронхопневмония. Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки. Разлитой серозно-фибринозный перитонит (200 мл). Отек головного мозга с дислокацией ствола. Вторичное тотальное размягчение вещества головного мозга (т. 1 л.д. 95-100).
В соответствии с актом проверки Министерства здравоохранения Республики Марий Эл № от ДД.ММ.ГГГГ в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на основании приказа Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от ДД.ММ.ГГГГ № была проведена целевая внеплановая документарная проверка в отношении ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница». Объектом проверки явилось оказание медицинской помощи М.А.П. в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» и в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». В ходе проведения проверки установлено, что расхождения клинического и патологоанатомического диагноза М.А.П. отсутствуют (т. 2 л.д. 45-47).
Приведенные письменные доказательства, представленные стороной обвинения, получены с соблюдением требований уголовно-процессуального закона, суд находит их допустимыми, и наряду с другими доказательствами по делу подтверждающими вину подсудимого в совершении преступления.
В судебном заседании были исследованы доказательства, представленные стороной защиты.
Судом исследованы заключения экспертов ГБУ Республики Марий Эл «Бюро судебно-медицинской экспертизы».
В соответствии с выводами, изложенными в заключении №, смерть М.А.П. наступила от отека головного мозга, возникшего вследствие гипоксическо-ишемического поражения головного мозга в результате постреанимационной болезни после клинической смерти, причину которой определить не представилось возможным. У М.А.П. имелись повреждения, которые образовались после двусторонней катеризации подключичных вен, двусторонней плевральной пункции и дренирования плевральных полостей, которые являются медицинскими манипуляциями и судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью человека не подлежат. В ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» при лечении М.А.П. были допущены следующие недостатки: при проведении ИВЛ в дневниках не отражены данные контроля эффективности, поэтому нельзя сделать вывод об адекватности проведения ИВЛ; при отсутствии положительной динамики в анализах кислотно-щелочное состояние не отражены коррективы в лечении острой дыхательной недостаточности; несвоевременное назначение антибиотикотерапии (при изменениях в анализах крови от ДД.ММ.ГГГГ антибиотики назначены ДД.ММ.ГГГГ); осложнение катеризации левой подключичной вены в виде скопления жидкости в левой плевральной полости. Вышеперечисленные недостатки оказания медицинской помощи М.А.П. не стоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти (т. 1 л.д. 126-145).
В соответствии с выводами заключения №, на вопрос какова клиническая причина смерти М.А.П., изложен ответ: Длительный промежуток времени, прошедший с момента фиксации клинической смерти в приемном отделении ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» и наступлением биологической смерти, не позволяет выявить морфологические признаки клинической смерти (т.1 л.д. 184-205).
Допрошенный в судебном заседании эксперт Н.А.Ш., с участием которого были проведены указанные выше экспертизы, на вопросы участников судебного процесса пояснил, что комиссия экспертов не смогла ответить на вопрос о причине клинической смерти М.А.П., поскольку в медицинской документации не было отражено время наступления клинической смерти, отсутствуют записи о состоянии здоровья ребенка перед наступлением клинической смерти, а также ее проявления. Кроме того, до наступления биологической смерти прошел значительный промежуток времени, поэтому выявить достоверные причины наступления клинической смерти не представилось возможным. Предположил, что среди таких причин могло быть тяжелое состояние ребенка из-за основного заболевания, которое привело к отеку легких, повторный астматический статус, сопровождавшийся гипоксией, то есть кислородным голоданием, асфиксия рвотными массами. В случае передозировки лекарственными препаратами данные действия медицинского персонала были бы оценены как дефект оказания медицинской помощи. Между тем, при ответе на вопросы о правильности проведения лечения в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница», недостатках и нарушениях оказания медицинской помощи экспертами не было указано на подобный дефект, то есть комиссия экспертов не выявила передозировку лекарственных препаратов, которые получала М.А.П., тогда как медикаментозная терапия также оценивалась при проведении экспертного исследования. Также пояснил, что в результате прокола легкого иглой незначительная рана в течение месяца может зажить, однако на данном месте должен остаться рубец, который может быть обнаружен при исследовании трупа, что зависит от качества исследования, проводимого патологоанатомом. Также эксперт пояснил, что смещение органов средостения при наличии гидро- и пневмоторакса зависит от объема жидкости и газа, у каждого пациента данный процесс протекает индивидуально.
В соответствии с протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе предварительного следствия у потерпевшей Ч.Е.Г. изъято консультативное заключение специалистов - врачей судебно-медицинских экспертов Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика П.И.П. от ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 236-237).
По ходатайству стороны защиты в судебном заседании было исследовано указанное заключение, в соответствии с выводами которого причиной клинической смерти М.А.П. явилась острая дыхательная недостаточность вследствие спонтанного пневмоторакса слева.
Как установлено судом, заключение специалистов – врачей от ДД.ММ.ГГГГ сделано на основании копии заключения № ГБУ РМЭ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», в соответствии с выводами которой эксперты не смогли установить причину клинической смерти ребенка, копии протокола патологоанатомического вскрытия № от ДД.ММ.ГГГГ, копии протокола осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ и копии Фишки вызова скорой медицинской помощи №.
Таким образом, указанное заключение было сделано без исследования всех материалов уголовного дела и медицинской документации на имя М.А.П., в том числе рентгеновских снимков, в связи с чем суд не может признать данное доказательство достоверным и положить его в основу приговора.
Допрошенный в судебном заседании свидетель С.В.М. пояснил, что работает врачом анестезиологом-реаниматологом в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница». ДД.ММ.ГГГГ с врачом-хирургом Е.В.А. в детской городской больнице, куда их вызвали по «санавиации», он проводил бронхоскопию малолетней пациентке М.А.П., у которой было диагностировано коллабированое, то есть спавшееся легкое. Перед проведением бронхоскопии рентгеновские снимки М.А.П. осмотрели хирурги Е.В.А. и В.В.И., на основании которых ими было установлено спавшееся легкое, а не признаки пневмоторакса. По итогам бронхоскопии легкое удалось расправить на 80%. Точная причина, по которой легкое не удалось полностью расправить, ему не известна, предположил, что это могло произойти из-за густого секрета при бронхиальной астме, которым часть доли легкого могла забиться, а также причиной мог стать пневмоторакс. При этом, по мнению свидетеля, при наличии повреждения в легком, через установленный пациентке дренаж выходил бы воздух, и легкое не расправилось, но этого не было отмечено. Если бы дренаж не функционировал, то легкое также не удалось расправить, поскольку воздух выходил бы через повреждение. Во время проведения бронхоскопии он лично, а также врач Е.В.А. наблюдали за дренажом. На дополнительные вопросы участников судебного заседания пояснил, что после проведения бронхоскопии он не наблюдал за клинической картиной пациентки М.А.П., вопрос о снятии ее с ИВЛ был в компетенции лечащего врача, который принимает решения, в том числе, с учетом наблюдения за пациентом. В случае, если бы в результате снятия с ИВЛ у девочки произошла легочная недостаточность, ее признаки были сразу видны: сатурация крови кислородом ниже 90 %, развилась тахикардия, появился цианоз, отдышка, общее состояние пациента ухудшилось, что можно наблюдать даже визуально. При этом дыхательная недостаточность развивается очень быстро - через сутки с учетом сопутствующего заболевания.
Свидетель Г.А.С. показал, что работает <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», является коллегой ФИО2, знает его на протяжении 15 лет. Он принимал участие в лечении пациентки М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ после ее доставления в детскую республиканскую клиническую больницу и проведения реанимационных мероприятий до 8.00 часов следующего дня. ДД.ММ.ГГГГ около 18 часов после просмотра рентгеновского снимка № было установлено наличие воздуха в левой плевральной полости М.А.П., что свидетельствовало о левостороннем пневмотораксе, который носил ненапряженный характер, так как органы средостения не были смещены. Пневмоторакс, который наблюдался у М.А.П., был незначительным, не являлся угрожающим жизни состоянием, при нем пациентка могла самостоятельно дышать, так как правое легкое находилось в норме. Иные рентгеновские снимки М.А.П. он не изучал. Он лично установил дренаж М.А.П. в плевральную полость с левой стороны. Решение об установке дренажа было принято им совместно с ФИО2 При этом на момент проведения данной медицинской манипуляции отверстие от ранее установленного дренажа было герметично заклеено стерильной повязкой. Свидетель высказал мнение, что клапанный пневмоторакс возникает при повреждении легкого, например, при разрыве легкого, но не может возникнуть при проколе иглой.
Свидетель Ш.А.В. пояснил, что является <данные изъяты> ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», его коллегой по работе является ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в послеобеденное время ФИО2 выезжал на консультацию к больному ребенку в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница», после чего вернулся около 14 часов 30 минут и сообщил ему о необходимости проведения повторной бронхоскопии и дальнейшего лечения пациента на базе их больницы. Об осуществлении каких-либо медицинских манипуляций с пациенткой ФИО2 не рассказывал, так как данная информация его не интересовала. Все рекомендации, которые дают консультанты, обсуждаются с лечащими врачами, которые несут ответственность за здоровье пациента и могут не выполнить высказанные рекомендации. Указал, что без согласия лечащего врача выполнение каких-либо манипуляцией с пациентом невозможно. При этом также отметил, что врачи-консультанты, вероятно, должны отвечать за свои рекомендации и действия, осуществляемые с пациентом. В медицинском учреждении, в штате которого отсутствует хирург, приглашенный хирург отвечает за любую проведенную хирургическую манипуляцию.
Свидетель З.А.Ю. в судебном заседании пояснил, что работает <данные изъяты>. На момент патологоанатомического вскрытия М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ стаж его работы составлял 5 лет. В его должностные обязанности входит гистологическое исследование операционно-биопсийного материала и проведение вскрытия умерших. Экспертные исследования по механизму образования телесных повреждений он не осуществляет. Перед проведением патологоанатомического исследования М.А.П. он изучил представленную медицинскую документацию. На основании вскрытия были выставлены два конкурирующих диагноза: на первом месте по правилам МКБ-10 (Международной классификации болезней) была выставлена бронхиальная астма, на втором – хроническая язва 12-перстной кишки. При этом по правилам МКБ-10, выпущенной Всемирной организацией здравоохранения, при двух равных по тяжести конкурирующих заболеваниях на первое место выставляется то, которое может наиболее вероятно привести к летальному исходу, наиболее социально значимо и на которое потрачено больше денежных средств в лечении. Понятие «конкурирующие заболевания» означает два заболевания, которые одновременно существуют у пациента, и каждый из которых в отдельности может привести к летальному исходу. То есть к летальному исходу могла привести бронхиальная астма через череду осложнений и хроническая язва 12-перстной кишки через свои осложнения. По мнению свидетеля, определить какое именно заболевание привело к биологической смерти пациента невозможно. Указанная в экспертных исследованиях причина смерти М.А.П. - отек головного мозга и гипоксическо-ишемическое поражение головного мозга могли наступить как при бронхиальной астме с чередой ее осложнений, так и при перфоративной язве 12-перстной кишки через перитонит, поскольку острые перитониты в 60 % случаев заканчиваются отеком головного мозга вследствие интоксикации, то есть всасывания продуктов распада через поверхность брюшины в организм, в кровь. При патологоанатомическом вскрытии М.А.П. какие-либо повреждения в ее легких обнаружены не были. При наличии таких повреждений была бы установлена кровь в плевральной полости или места заживления - рубец, кровоизлияние, спайки. Любое ранение – это массивное кровотечение, и в анализе должно быть отражено большое количество эритроцитов. Он изучил исследование плевральной жидкости М.А.П., взятой после пункции, по результатам которого установлены единичные эритроциты, характерные для самого прокола через кожу и мягкие ткани грудной клетки. Кроме того, в случае механического повреждения ткани легкого иглой при пункции место повреждения бесследно зажить не могло, так как любой процесс заживления проходит несколько фаз, одной из которых является рубцевание. Рубец имеет характерный серо-белый цвет, виден участок кровоизлияния. В данном случае легкие не были повреждены. На вопросы защитника пояснил, что причиной клинической смерти М.А.П. могла явиться острая дыхательная недостаточность вследствие прижизненной аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. Ознакомившись в судебном заседании с выводами судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, свидетель не согласился с указанием на возможное повреждение левого легкого М.А.П. в результате пункции и дренирования, так как в ходе патологоанатомического вскрытия он не описал данных повреждений, поставил под сомнение вывод о наличии у М.А.П. амилоидоза и острой язвы 12-перстной кишки, указанный в гистологическом исследовании №, пояснив, что им была установлена хроническая язва, которая в результате осложнений могла стать причиной биологической смерти ребенка.
Анализируя показания свидетеля З.А.Ю. о возможных причинах наступления клинической смерти М.А.П., суд считает необходимым отметить, что при патологоанатомическом исследовании желудочного содержимого в легких обнаружено не было. Кроме того, как следует из заключения экспертов №-к при поступлении в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» у М.А. данных за желудочно-кишечное кровотечение не имелось, аспирации дыхательных путей кровью и желудочным содержимым не установлено. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки не могла быть причиной клинической смерти ребенка. Согласно медицинской карте стационарного больного № ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» у ребенка не исключалась перфорация язвы ДД.ММ.ГГГГ, однако в связи с тяжестью состояния и нестабильностью гемодинамики диагностический лапароцентез не проводился, признаков желудочно-кишечного кровотечения не установлено, смерть пациентки наступила от отека мозга вследствие гипоксическо-ишемического поражения головного мозга, при явлениях полиорганной недостаточности. Поэтому прямой причинно-следственной связи между выявленными у ребенка при патологоанатомическом вскрытии патологическими изменениями в виде «в брюшной полости 200 мл мутной жидкости с нитями фибрина…на передней стенке двенадцатиперстной кишки, определяется кратерообразный язвенный дефект диаметром 1,5 см с плотными подрытыми краями, в центре язвенного дефекта перфорационное отверстие диаметром 0,7 см…» и смертью М.А. не усматривается.
Оснований сомневаться в указанных выводах экспертов у суда не имеется.
Показания свидетеля З.А.Ю. в части несогласия с выводами экспертов правового значения не имеют, так как З.А.Ю. не является судебно-медицинским экспертом, участия в проведении судебно-медицинской экспертизы по уголовному делу не принимал.
В соответствии с исследованным судом протоколом патологоанатомического вскрытия описание грудной полости и органов дыхания М.А.П. изложено следующим образом: Расположение органов правильное. Плевральные полости свободные. Листки плевры гладкие, блестящие, серо-розовые. Околоносовые пазухи без видимых изменений. Просвет гортани, трахеи и крупных бронхов проходимы, содержат небольшое количество зеленоватых слизистых масс; слизистая их серовато-розовая, блестящая. Ткань легких тестоватая, поверхность разреза влажная; стенки мелких бронхов выстоят над поверхностью разреза по типу гусиного пера. В задне-базальных отделах обоих легких – ткань темно-вишневого цвета, плотноватой консистенции со сливающимися участками сероватого цвета.
Таким образом, в протоколе исследования трупа при описании органов дыхания каких-либо сведений о повреждениях легких либо их отсутствии врачом-патологоанатомом З.А.Ю. не приведено. Также не описаны признаки, указывающие на спонтанные разрывы ткани легких, способных привести к пневмотораксу при проведении реанимационных мероприятий после доставления М.А.П. в детскую республиканскую клиническую больницу. При этом суд принимает во внимание, что в момент нахождения в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» лечащими врачами у М.А.П. диагностирован и правосторонний пневмоторакс. Указанное, по мнению суда, не может свидетельствовать о безусловном отсутствии повреждений в легких М.А.П., как указано об этом свидетелем З.А.Ю. в судебном заседании. Кроме того, делая указанные выводы, суд также принимает во внимание показания свидетеля М.А.Ю., специалиста К.К.А., экспертов Т.С.А. и Н.А.Ш., оснований не доверять которым у суда не имеется, из которых следует, что за время, предшествующее биологической смерти М.А.П., имевшееся у нее повреждение легкого могло зажить, сгладиться, стать невидимым, кроме того, возможность обнаружения рубцов зависит от качества проведения патологоанатомического исследования.
По ходатайству стороны защиты в судебном заседании был допрошен в качестве специалиста <данные изъяты> ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», <данные изъяты> С.Л.Е., который пояснил, что для ликвидации гидроторакса проводятся медицинские манипуляции в виде пунктирования и дренирования. Проведение лечебной бронхоскопии показано для расправления легкого или санации трахеобронхиального дерева. Указал, что проведение бронхоскопии при наличии пневмоторакса, возникшего из-за повреждения легкого, не показано. В данном случае через повреждение в легком в дренажную систему выходил бы газ. При «чистом» пневмотораксе воздух должен отходить через дренажную систему, при наличии гидро- и пневмоторакса – отхождение воздуха может и не наблюдаться. Если же дренаж не функционирует, то будет наблюдаться резкое ухудшение состояния пациента за счет поджатия легкого. Указал, что удаление дренажа относится к компетенции хирурга, который может принять такое решение, в случае, если сочтет это возможным и легкое расправлено. При небольшом пневмотораксе, степень которого определяет лечащий врач, дренаж может быть удален. Вопрос о снятии пациента с ИВЛ при наличии пневмоторакса решает анестезиолог на основании осмотра пациента и показателей, которые он имеет в своем распоряжении. Указал, что причинами, способными спровоцировать резкое ухудшение состояния больного бронхиальной астмой с астматическим статусом и вызвать дыхательную недостаточность, может стать обструкция дыхательных путей – рвота, мокрота, то есть любое препятствие для нормального поступления воздуха в легкие, спонтанный пневмоторакс с учетом заболевания – бронхиальной астмы, кроме того, теоретически измененное легкое могло лопнуть само по себе. На вопросы участников процесса специалист пояснил, что по запросу адвоката Иванова Р.В. он изучил предоставленные ему копии историй болезни М.А.П. и некоторые заключения экспертов, из чего сделал вывод, что лечебные мероприятия, которые были проведены в детской больнице, привели к улучшению состояния легкого пациентки, которое практически полностью расправилось, за исключением верхнего сегмента. Указал, что противопоказаний для удаления дренажа М.А.П. он не нашел. Причину, из-за которой наступила клиническая смерть ребенка, усмотрел в отсутствии наблюдения за ним после удаления дренажа и не оказание мер к тому, чтобы улучшить состояние пациента. При этом пояснил, что рентгеновские снимки М.А.П. не изучал, и они не могли бы повлиять на его выводы, так как, по мнению специалиста, клиническая картина пациента свидетельствовала о том, что ребенок был не транспортабелен либо условия транспортировки не соответствовали состоянию пациента. Между тем, указал, что в своей практике перед проведением медицинских процедур, не смотря на заключение рентгенолога, он как лечащий врач самостоятельно изучает рентгеновские снимки, при наличии каких-либо сомнений консультируется с рентгенологом для контроля за своими действиями, так как отвечает за судьбу своего пациента.
Анализируя показания специалиста С.Л.Е., суд констатирует, что они были даны без изучения рентгенологических исследований М.А.П., на которых, как следует из показаний свидетелей К.Н.Г., О.Ю.А., А.Н.Н. и заключения экспертов, в период с 10 по ДД.ММ.ГГГГ нарастал левосторонний пневмоторакс. Между тем, по мнению суда, указанное обстоятельство имеет важное значение для выводов о причине наступления клинической смерти малолетней М.А.П. В судебном заседании С.Л.Е. показал, что в своей практической деятельности всегда руководствуется рентгенологическими исследованиями, которые изучает лично. В связи с указанным, к показаниям специалиста С.Л.Е. о том, что причиной клинической смерти М.А.П. не мог являться пневмоторакс вследствие удаления дренажа, суд относится критически.
Таким образом, выводы специалиста С.Л.Е. основаны не на полных материалах, а возможность смерти ребенка в результате заболеваний, способствовавших этому, опровергается заключением комиссионныхэкспертиз№ от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ, не доверять выводам которых у суда оснований не имеется.
В судебном заседании также были исследованы приобщенные к материалам дела по ходатайству защиты заключения специалистов С.Л.Е. и С.Е.И. – профессора кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии, заведующего отделением хирургии пищевода и желудка ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический центр МЗ РТ».
Согласно выводам специалистов, изложенных в указанных заключениях от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, удаление дренажной трубки перед транспортировкой М.А.П. не являлось единственной причиной резкого ухудшения состояния ее здоровья в период с 13 часов 50 минут до 16 часов 38 минут ДД.ММ.ГГГГ. Указано, что удаление дренажа при пневмотораксе может являться лишь одной из причин ухудшения состояния здоровья пациента в связи с наличием других факторов: бронхиальной астмы, обструкция (обтурация, то есть закупорка бронхов густой мокротой и слизью) и (или) аспирация трахеобронхиального дерева, регургитация желудочного содержимого, бронхоспазмы, спонтанный пневмоторакс, которые развиваются стремительно и могли привести к дыхательной недостаточности ребенка перед и во время транспортировки. Полученные заключения специалистов также содержат в себе ряд доводов о возможном отсутствии у М.А.П. пневмоторакса в принципе (т. 4 л.д.123-127, 128-137).
Стороной защиты в судебном заседании указано, что в ходе производства судебных экспертиз по уголовному делу перед экспертами не ставился вопрос о других возможных причинах ухудшения состояния здоровья М.А.П., например, вследствие обструкции (обтурации) и (или) аспирации, бронхоспазма.
Анализируя указанные выше заключения специалистов и доводы стороны защиты, суд приходит к выводу, что в ходе расследования уголовного дела органами предварительного следствия перед двумя независимыми комиссиями экспертов ставился конкретный вопрос о причине клинической смерти М.А.П., на который дважды получен ответ о том, что таковой причиной явился левосторонний пневмоторакс на фоне бронхиальной астмы тяжелой степени. При этом эксперты двух экспертных учреждений, имея в своем распоряжении всю необходимую медицинскую документацию пациентки М.А.П. и материалы уголовного дела, имели возможность прийти к выводу о наступлении клинической смерти М.А.П. не от пневмоторакса, а от иных причин, в том числе, указанных стороной защиты. Формулировка поставленного перед комиссиями экспертов вопроса о причинах наступления смерти М.А.П. также позволяла при наличии достаточных оснований указать обструкцию (обтурацию) и аспирацию, бронхоспазм в качестве причины (категоричной или вероятностной) клинической смерти М.А.П. Однако вывод о левостороннем пневмотораксе как причине наступления клинической смерти М.А.П., изложенный в заключении экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, был подтвержден повторной комиссионной судебной медицинской экспертизой № от ДД.ММ.ГГГГ.
При проведении судебных экспертиз принимались во внимание все обстоятельства дела в совокупности,экспертамна исследование предоставлялись все материалы дела, поэтому суд считает необходимым положить в основу приговора выводы экспертов, выполненные на основании постановлений следователя от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, а не заключения специалистов, представленные стороной защиты, исследования которых были проведены без ознакомления с историями болезни М.А.П. и рентгеновскими снимками. Тот факт, что указанные специалисты делают выводы о возможных иных причинах смерти М.А.П. и наличии либо отсутствии у нее хирургических патологий без ознакомления с медицинской документацией, свидетельствует о предположительном характере представленных заключений, выражении их субъективной оценки. К представленным стороной защиты заключениям суд относится критически, поскольку изложенные в них выводы не основаны на медицинской документации М.А.П.
Всесторонне, полно и объективно исследовав в судебном заседании все собранные по делу доказательства в совокупности, суд находит вину подсудимого ФИО2 в совершении преступления доказанной.
Суд квалифицирует действия ФИО2 по ч. 2 ст. 109 УК РФ как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Судом установлено, что подсудимый ФИО2, являясь врачом - хирургом ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», обладая необходимым объемом специальных знаний и навыков по своей специальности, имея многолетний стаж работы по специальности, ДД.ММ.ГГГГ не надлежаще отнесся к исполнению своих профессиональных обязанностей, предусмотренных его должностной инструкцией, так как не выяснил до конца общее клиническое состояние здоровья больной М.А.П., которая находилась на лечении в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница», неверно интерпретировал результаты рентгенологических исследований органов грудной клетки М.А.П., полученные в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, описываемые как пневмоторакс и спавшееся легкое, и лично осуществил хирургическую манипуляцию – удалил дренажную трубку из левой плевральной полости М.А.П.
Указанные действия хирурга ФИО2 при оказании медицинской помощи М.А.П. привели к транспортировке последней для получения профильной хирургической помощи в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» без дренажа в левой плевральной полости, что способствовало нарастанию хирургической патологии в виде левостороннего пневмоторакса, что усугубило тяжелое из-за астмы состояние М.А. и привело к развитию острой дыхательной недостаточности, возникшей вследствие пневмоторакса слева, на фоне бронхиальной астмы тяжелой степени, остановке дыхания, сердцебиения и развитию ее клинической смерти.
ДД.ММ.ГГГГ после поступления в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» в 16 часов 38 минут в отношении находящейся в состоянии клинической смерти М.А.П. были выполнены реанимационные мероприятия, после чего она в крайне тяжелом состоянии переведена в реанимационное отделение указанного медицинского учреждения для дальнейшего лечения, однако, несмотря на оказываемое ей лечение, ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 50 минут, скончалась.
Причиной клинической смерти М.А.П. явилась острая дыхательная недостаточность, развившаяся вследствие пневмоторакса слева, на фоне бронхиальной астмы тяжелой степени. Биологическая смерть М.А.П. наступила от отека головного мозга, возникшего вследствие гипоксическо-ишемического поражения головного мозга в результате постреанимационной болезни после клинической смерти.
Между недостатками оказания медицинской помощи, допущенными ДД.ММ.ГГГГ в результате небрежных действий врача – <данные изъяты> ФИО2 при оказании медицинской помощи М.А.П., а именно необоснованным и ошибочным удалением дренажной трубки из левой плевральной полости при наличии пневмоторакса, и наступлением ее смерти в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа 50минут (время констатации биологической смерти) имеется прямая причинная связь.
Действия подсудимого ФИО2, которые не предотвратили нарастания опасного для жизни М.А.П. состояния (пневмоторакса) и усугубили тяжесть ее состояния, не соответствовали должностной инструкции врача - детского хирурга ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», утвержденной Главным врачом указанного медицинского учреждения ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с которой врач - <данные изъяты> ФИО2 обязан знать причины возникновения патологических процессов в организме ребенка, механизмы их развития и клинические проявления, общие и функциональные методы обследования ребенка с хирургической патологией, знать клиническую симптоматику основных хирургических заболевании у детей в различных возрастных группах, их профилактику, диагностику лечения, уметь получить информацию о заболевании, выявить общие и специфические признаки хирургического заболевания, особенно в случаях, требующих неотложной помощи или интенсивной терапии, оценить тяжесть состояния больного, определить необходимость проведения специальных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, радиоизотопцых, функциональных, других) и интерпретировать их результаты, знать клинику, диагностику, профилактику и лечение основных заболеваний легких (отек, острый бронхит, пневмония, хронический плеврит, бронхиальная астма, инфаркт легкого, хроническая дыхательная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии) и так далее, а также обеспечить надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники и оказывать экстренную и плановую консультативную помощь лечебно-профилактическим учреждениям Республики Марий Эл.
Согласно должностной инструкции ФИО2 нес ответственность за своевременное и качественное лечение больных детей и за своевременное и качественное оказание экстренной и плановой консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям Республики Марий Эл. За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, ФИО2 несет ответственность в соответствии с действующим уголовным законодательством Российской Федерации.
Подсудимый ФИО2 совершил неосторожное преступление в форме преступной небрежности, допустив неправильное оказаниемедицинской помощи.
Установленные в судебном заседании обстоятельства дела свидетельствуют о том, что ФИО2, имея необходимый и достаточный уровень профессиональной подготовки, не в полной мере выполнил возложенные на него в соответствии с должностной инструкцией обязанности по оказаниюмедицинской помощималолетней пациентке М.А.П., не предвидя возможного наступления от своих действий общественно-опасных тяжких последствий в виде ее смерти, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности он должен был и мог предвидеть эти последствия.
На основании исследованных доказательств суд приходит к выводу, что наступление клинической смерти М.А.П. не является результатом ее заболевания, и последующего летального исхода можно было бы избежать при оставлении дренажной трубки, установленной в левой плевральной полости. С учетом того, что в течение длительного времени улучшения состояния М.А.П. от получаемого лечения не наступало, а рентгенологическая картина свидетельствовала о нарастающем пневмотораксе, при надлежащем выполнении своих должностных обязанностей, должной внимательности и предусмотрительности, врач - хирург ФИО2 имел возможность поставить М.А.П. верный диагноз и не удалять дренажную трубку.
О прямой причинно-следственной связи между действиями ФИО2, который удалил дренажную трубку из левой плевральной полости М.А.П. при наличии у нее пневмоторакса, и наступлением смерти пациента свидетельствуют данные, приведенные в заключении МЗ Пензенской области ГБУЗ «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы» № от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с которыми согласно специальной медицинской литературе клиническая смерть продолжается с момента прекращения сердечной деятельности, дыхания и функционирования центральной нервной системы и до момента, пока в мозгу не разовьются необратимые патологические изменения. Обычно общая продолжительность составляет 5-6 минут. В состоянии клинической смерти анаэробный обмен веществ в тканях продолжается за счет накопленных в клетках запасов. Как только эти запасы в нервной ткани заканчиваются, она умирает. При полном отсутствии кислорода в тканях омертвение клеток коры головного мозга и мозжечка (наиболее чувствительных к кислородному голоданию отделов мозга) начинается через 2-2,5 минуты. После смерти коры и ствола мозга восстановление жизненных функций организма становится невозможным.
Таким образом, летальный исход М.А.П. при условии правильного оказания медицинской помощи возможно было предотвратить. Именно ненадлежащее оказаниемедицинской помощиФИО2, которое выразилось в необоснованном удалении дренажной трубки из левой плевральной полости М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ, стоит в прямой причинной связи с наступлением ее смерти.
Каких-либо иных условий, играющую роль в наступлении негативных последствий в виде наступления смерти М.А.П. и обусловленных причинами субъективного характера в виде: недостаточности или ограниченности медицинских познаний в вопросах лечения и профилактики осложнений М.А.П., несовершенства отдельных инструментальных медицинских методов лечения и диагностики; чрезвычайной редкости заболевания, недостаточности условий для оказания надлежащеймедицинской помощипациенту в условиях конкретного лечебного учреждения, исключительности индивидуальных особенностей организма пациента либо ненадлежащие действия самого больного, его родственников, судом не установлено и доказательств этому стороной защиты не представлено.
Факт удаления дренажной трубки из плевральной полости М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ именно подсудимым ФИО2 подтвержден в судебном заседании показаниями свидетелей К.О.В., С.А.В., М.З.М. и Р.И.С. Свидетель Г.З.С. показала, что лично приглашала ФИО2 для оказания профильной консультативной помощи при решении вопросов о дальнейшем лечении М.А.П. и возможности удаления дренажа.
Доводы защиты о том, что указанные свидетели сообщают недостоверные сведения, так как являются заинтересованными лицами по снятию с себя прямой или косвенной ответственности за гибель пациента вследствие допущенных ошибок, суд расценивает как способ защиты подсудимого от предъявленного обвинения. Оснований полагать, что свидетели Г.З.С., К.О.В., С.А.В., М.З.М., Р.И.С. оговаривают подсудимого в судебном заседании не установлено.
Отсутствие соответствующей записи в медицинской карте стационарного больного № Йошкар-Олинской детской городской больницы, сделанной приглашенным для консультации врачом-хирургом ФИО2, о процедуре удаления дренажа пациентке М.А.П. не может свидетельствовать о том, что указанная медицинская манипуляция не была совершена ФИО2 Судом установлено, что удаление дренажа М.А.П. имело место ДД.ММ.ГГГГ около 14 часов. Таким образом, ФИО2 имел возможность после осуществления данной хирургической манипуляции вернуться к месту своей работы в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница», где в 16 часов 40 минут (время приема больного) встретить бригаду скорой медицинской помощи, транспортировавшую М.А.П.
Отсутствие подписи ФИО2 в решении консилиума врачей ДД.ММ.ГГГГ по вопросу перевода М.А.П. в хирургическое отделение ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» для проведения повторной бронхоскопии также не свидетельствует, о том, что ФИО2 не принимал участие в данном консилиуме и не был осведомлен о транспортировке М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ. Факт присутствия ФИО2 в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» ДД.ММ.ГГГГ для консультации М.А.П. подсудимым не оспаривается. Причина, по которой в истории болезни отсутствуют соответствующие записи ФИО2 об участии в консилиуме врачей по вопросу транспортировки М.А.П. для проведения повторной бронхоскопии и удаление им дренажа объяснили другие участники консилиума. В соответствии с показаниями К.О.В. решение консилиума по вопросу о переводе М.А.П. в хирургическое отделение ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» записывалось ею в историю болезни М.А.П. в момент, когда ФИО2 уже уехал из Йошкар-Олинской детской городской больницы, в связи с чем его подпись в медицинской документации отсутствует.
Доводы стороны защиты о том, что лечащий врач К.О.В. самостоятельно внесла запись об удалении дренажной трубки при заполнении истории болезни М.А.П. пред ее изъятием следственными органами в рамках расследования уголовного дела суд признает ничем не подтвержденным домыслом, расценивая его как способ защиты подсудимого.
В соответствии с заключением экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ врач, который решал вопрос о судьбе дренажа, должен был ни под каким видом не убирать дренаж на время транспортировки.
Доводы защиты о том, что вопрос о судьбе дренажа, установленного М.А.П., был решен консилиумом врачей, а не единолично врачом ФИО2, по мнению суда, не может свидетельствовать об отсутствии вины подсудимого. Как следует из показаний свидетеля К.О.В., вопрос о дренаже, установленного М.А.П., действительно был согласован с лечащими врачами, однако окончательное решение по вопросу удаления или оставления дренажа относится к исключительной компетенции хирурга, а не врачей иных специальностей, которые доверяют хирургу при принятии данного решения.
Доводы стороны защиты о том, что сведения о наличии или об отсутствии пневмоторакса у М.А.П. должны были исходить от врача-рентгенолога, поскольку при решении вопроса об удалении дренажа подлежало руководствовался теми расшифровками рентгенограмм, описание которых имелось в истории болезни М.А.П., тогда как в ней отсутствуют упоминания о пневмотораксе, оценены судом.
Суд приходит к выводу, что указанные выше недостатки, допущенные рентгенологом К.Н.Г. при описании рентгеновских снимков М.А.П., не лишали хирурга ФИО2 возможности, действуя в соответствии с его должностной инструкцией, перед решением вопроса о проведении хирургической операции - удалении дренажа М.А.П. самостоятельно изучить рентгеновские снимки пациента, обнаружить клинические проявления пневмоторакса, после чего, надлежащим образом интерпретировав результаты рентгенологических исследований, принять решение о транспортировке М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» с установленным дренажом в левой плевральной полости. Кроме того, в медицинской карте №V-1530 имеется оригинал протокола рентгеновского исследования рентгенографии № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому на представленной обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции определяется левосторонний пневмоторакс.
Довод стороны защиты об отсутствии среди лиц, кому предъявлено обвинение в совершении преступления, П.А.О., от действий которого возник гидроторакс левой плевральной полости М.А.П., не может быть предметом рассмотрения в настоящем приговоре, поскольку суд не вправе выходить за пределы предъявленного по делу обвинения.
Доводы защиты об отсутствии динамического наблюдения за М.А.П. перед ее транспортировкой, вследствие чего в случае ухудшения состояния ее здоровья из-за удаления дренажа в условиях ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» ей могла быть оказана необходимая медицинская помощь, не свидетельствует об отсутствии ответственности за здоровье ребенка со стороны врача ФИО2 Как следует из выводов экспертов в ходе производства судебных экспертиз действительно выявлен ряд недостатков при оказании медицинской помощи М.А.П., однако лишь между действиями, относящимися к компетенции врача-хирурга (удалением дренажа) и наступившими последствиями в виде клинической смерти М.А.П. установлена причинно-следственная связь.
Кроме того, органом следствия дана оценка действиям заместителя главного врача ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» по лечебной части Г.З.С. в связи с экстренной транспортировкой М.А.П., которая была признана необоснованной, а ее организация осуществлена ненадлежащим образом. Установлено, что указанные действия медицинского работника не стоят в причинной связи с наступлением смерти М.А.П., в связи с чем в действиях Г.А.П. отсутствуют признаки преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109 , ч. 2 ст. 118 , ч. 2 ст. 293 УК РФ (т. 4 л.д. 16-20).
Выделение из настоящего уголовного дела в отдельное производство материалов, содержащих сведения о совершении врачом скорой медицинской помощи О.Н.В. и фельдшером Б.З.Ю. в отношении М.А.П. преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ , в связи с тем, что факт наступления ее клинической смерти в момент транспортировки не был установлен и реанимационные мероприятия своевременно не проведены (т. 4 л.д. 55-56), вопреки доводам стороны защиты не влечет нарушения права подсудимого на защиту.
Представленные обвинением доказательства, исследованные в судебном заседании, позволяют суду сделать вывод о неправильном оказании М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ медицинской помощиврачом-хирургом ФИО2 Органами предварительного следствия ФИО2 вменены действия, связанные с повреждением им ткани левого легкого М.А.П. при выполнении хирургической манипуляции - диагностической пункции при установке дренажа в левую плевральную полость в период с 12 часов до 13 часов ДД.ММ.ГГГГ, что повлекло за собой формирование хирургической патологии в виде пневмоторакса левой плевральной полости.
Согласно выводам комиссионной судебной медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, хирургом, для устранения гидроторакса, проведена пункция левой плевральной полости с установкой дренажа в левую плевральную полость (медицинская манипуляция). Не исключено, что при данной манипуляции имело место повреждение ткани легкого. Указано, что с ДД.ММ.ГГГГ в левую плевральную полость стал попадать воздух (либо через место установки дренажа, либо через дренажную систему, либо непосредственно из поврежденного легкого).
Судом оценены доводы защиты о том, что вывод о повреждении ФИО2 ткани левого легкого носит предположительный характер. В подтверждение своей позиции сторона защиты приводит результаты судебных медицинских экспертиз, а также ссылается на показания эксперта Т.С.А., согласно которым точно сказать, что имело место - повреждение ткани легкого или неправильная установка дренажной системы, вследствие чего с 10 по ДД.ММ.ГГГГ сохранялся пневмоторакс, он не может, на показания эксперта М.Т.В., согласно которым высказаться о том, что послужило причиной пневмоторакса, не представляется возможным, вероятно, он носил спонтанный характер. Кроме того, по мнению защиты, остается непонятным, почему в случае, если дренаж не функционировал, в период с 10 по ДД.ММ.ГГГГ не развился напряженный левосторонний пневмоторакс. По мнению стороны защиты, пневмоторакс у М.А.П. впервые был установлен в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» после проведения реанимационных мероприятий в жестких параметрах.
Судом приняты во внимание доводы защиты о том, что проведенные ФИО2 пункция и дренирование левой плевральной полости являлись единственно возможными, верными и необходимыми манипуляциями по устранению негативных последствий причиненного М.А.П. вреда здоровью в виде гидроторакса. В ходе предварительного следствия данные действия ФИО2 получили оценку в постановлении об отказе в возбуждении уголовного дела от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому данные действия квалифицированы как совершенные с обоснованным риском при ликвидации угрожавшего жизни М.А.П. состояния в форме гидроторакса, и не инкриминированы ФИО2 в качестве виновных (т. 4 л.д. 16-20).
Между тем, допрошенные в судебном заседании и в ходе предварительного следствия с предъявлением на обозрение рентгеновских снимков свидетели - врачи-рентгенологи К.Н.Г. и А.Н.Н., показали, что впервые левосторонний пневмоторакс у М.А.П. диагностирован на рентгенограмме, исполненной в 13 часов ДД.ММ.ГГГГ, то есть непосредственно после установки дренажа ФИО2 При этом на рентгенограмме, исполненной в 11 часов ДД.ММ.ГГГГ, признаков пневмоторакса не прослеживается.
Таким образом, суд приходит к выводу, что пневмоторакс у М.А.П. возник в результате действий ФИО2, связанных с осуществлением хирургических манипуляций в отношении М.А.П. ДД.ММ.ГГГГ, в результате которых в левую плевральную полость М.А.П. стал поступать воздух, что следует не только из выводов экспертов, изложенных в заключении № от ДД.ММ.ГГГГ, но и показаний свидетелей - специалистов в области лучевой диагностики.
В период с 10 по ДД.ММ.ГГГГ развития напряженного пневмоторакса не имело места в связи с установленной дренажной трубкой и нахождением М.А.П. в спокойном состоянии, без оказания влияния на нее внешних раздражителей. После удаления дренажа напряженный пневмоторакс также развился не мгновенно, он нарастал с каждым вдохом пациента, что следует из показаний специалиста К.К.А., данных в судебном заседании, и достиг своего критического значения в ходе транспортировки М.А.П., когда состояние ребенка прогрессивно ухудшилось.
О наличии пневмоторакса у М.А.П. на момент ее транспортировки ДД.ММ.ГГГГ свидетельствует указанный выше протокол рентгеновского исследования рентгенографии № от ДД.ММ.ГГГГ, находящийся в истории болезни стационарного больного ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница».
Таким образом, факт наличия у М.А.П. пневмоторакса до начала выполнения в отношении нее реанимационных мероприятий установлен медицинской документацией. Кроме того, данный факт нашел свое подтверждение в указанных выше показаниях врачей рентгенологов, которым в ходе допросов на предварительном следствии предъявлялись на обозрение рентгеновские снимки М.А.П., в том числе, рентгеновский снимок №. Указанные показания свидетели К.Н.Г. и А.Н.Н. подтвердили в судебном заседании.
Допрошенный в судебном заседании эксперт Т.С.А. указал, что значение имеет не вид пневмоторакса, который имелся у М.А.П., а то, что он нарастал, и после удаления дренажа привел к клинической смерти ребенка.
Судом оценены доводы стороны защиты о наличии существенного обстоятельства по делу, исключающего виновность ФИО2, - проведение М.А.П. лечебной бронхоскопии и переустановки дренажа врачом-хирургом В.В.И., которые проведены в тот же день, когда дренаж был установлен ФИО2, поскольку при данной манипуляции также возможны определенные осложнения здоровья.
Суд приходит к выводу, что переустановка В.В.И. дренажа М.А.П. имела место в 17 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ. Вместе с тем, как установлено судом, в соответствии с рентгенологическими снимками М.А.П., левосторонний пневмоторакс у пациентки имелся уже по состоянию на 13 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, то есть возник до переустановки дренажа и не в результате действий В.В.И.
Данному обстоятельству также дана оценка в постановлении следователя об отказе в возбуждении уголовного дела от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с выводами которого возникновение пневмоторакса имело место до выполнения бронхоскопии и переустановки дренажа В.В.И., в связи с чем в возбуждении в отношении него уголовного дела по ч. 2 ст. 109 , ч. 2 ст. 118 , ч. 2 ст. 293 УК РФ отказано за отсутствием в действиях составов преступлений (т. 4 л.д. 16-20).
Стороной защиты обращено внимание на тот факт, что ДД.ММ.ГГГГ при проведении М.А.И. лечебной бронхоскопии медицинскими работниками не было установлено у М.А.П. признаков пневмоторакса, в том числе при изучении рентгеновских снимков. Кроме того, не имелось сброса воздуха через дренажную трубку в аппарат ФИО4, в то время, как дренаж функционировал нормально. Результаты бронхоскопии отмечались как положительные, а именно улучшилась «пневматизация левого легкого, увеличился его объем, вздутие базальтных сегментов, вздутие правого легкого».
В доказательство своих доводов стороной защиты приведены заключения специалистов С.Л.Е. и С.Е.И. о том, что при пневмотораксе проведение бронхоскопии не показано, так как это могло отрицательно сказаться на состоянии больного. По мнению стороны защиты, данный вывод специалистов также подтверждает отсутствие у М.А.П. пневмоторакса на момент проведения бронхоскопии. Кроме того, свидетели В.В.И. и С.В.М., участвовавшие в проведении бронхоскопии, показали об отсутствии у М.А.П. на момент проведения бронхоскопии пневмоторакса, в ином случае легкое бы не расправилось.
Вместе с тем, заключения специалистов, полученные стороной защиты, и показания свидетелей В.В.И. и С.В.М. опровергаются объективными результатами рентгенологических исследований М.А.П., выполненными до производства лечебной бронхоскопии, чему дана оценка выше.
Судом объективно установлено, что бронхоскопия проведена при наличии пневмоторакса, что не повлекло ухудшения состояния М.А.П. Результаты бронхоскопии оценены как положительные, в том числе и потому, что произошла санация бронхиального дерева от многочисленной слизи, что следует из показаний свидетелей Г.З.С. и С.А.В.. Лечебная бронхоскопия не привела к полному расправлению легкого, что также указывает на факт наличия пневмоторакса. В последующем у М.А.П. возникли показания к повторному проведению лечебной бронхоскопии.
Отсутствие записей в истории болезни об отделяемом воздуха по дренажу в аппарат ФИО4 в момент нахождения М.А.П. в ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская детская городская больница» также не может свидетельствовать об отсутствии пневмоторакса, поскольку, как следует из показаний специалиста К.К.А. отсутствие выделений воздуха по дренажу не является абсолютным показателем отсутствия у пациента пневмоторакса, все зависит от того как собран и установлен дренаж, как работает аппарат ФИО4. В случае повреждения легкого, воздух мог выходить или не выходить через аппарат ФИО4. Дренажная система не является герметичной, ее соединение происходит вручную. Через данные соединения может входить воздух. Данная ситуация возникает в 50 % случаях, ориентироваться на выделения воздуха по дренажу нельзя. Тем не менее, при установленной дренажной системе развитие напряженного пневмоторакса невозможно.
По мнению стороны защиты, причиной клинической смерти М.А.П. явилась дыхательная недостаточность, которая могла развиться вследствие спонтанного пневмоторакса слева. Вместе с тем, анализ рентгенологического снимка №, в соответствии с которым у М.А.П. по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ до удаления дренажной трубки и транспортировки отмечался левосторонний пневмоторакс, исключает вероятность возникновения у нее спонтанного пневмоторакса в период ее транспортировки.
Доводы защиты о том, что даже при наличии у М.А.П. пневмоторакса, который носил не напряженный характер, удаление дренажа не было противопоказанным, в связи с чем лицо, удалившее дренаж, действовало в рамках допустимых врачебных манипуляций, суд расценивает как способ защиты подсудимого.
Отрицание подсудимым ФИО2 своей вины, его показания о том, что он не являлся лечащим врачом М.А.П. и в рамках осуществления консультативной помощи по своему профилю выполнил все необходимые действия для полного и качественного оказаниямедицинской помощиМ.А.П., суд расценивает как способ защиты с целью уменьшения степени вины и меры ответственности за совершенное преступление.
В данной части показания подсудимого опровергаются показаниями потерпевших, свидетелей, специалистов, а также выводами проведенных по делу комиссионных судебных экспертиз и показаниями экспертов.
Оснований для прекращения уголовного дела в отношении ФИО2 по основаниям, предусмотренным п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ , в связи с отсутствием в деянии состава преступления или вынесения оправдательного приговора, как указано стороной защиты в судебных прениях, не имеется.
С учетом обстоятельств совершения преступления, материалов уголовного дела, характеризующих данных, поведения подсудимого в судебном заседании, отсутствия сведений о наличии психических заболеваний, суд признает ФИО2 вменяемым и подлежащим привлечению к уголовной ответственности.
Обсуждая вопрос о виде и размере наказания подсудимому, суд, руководствуясь ст. ст. 6 , 43 , 60 УК РФ , учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные, характеризующие личность ФИО2, смягчающие наказание обстоятельства, влияние назначенного наказания на исправление осужденного и условия жизни его семьи.
Совершенное ФИО2 уголовно-наказуемое деяние в соответствии с ч. 2 ст. 15 УК РФ относится к категории преступлений небольшой тяжести.
ФИО2 <данные изъяты> (т. 3 л.д. 196, 197, т. 4 л.д. 31).
Как следует из оглашенных в судебном заседании в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ показаний УУП ОП № УМВД России по г. Йошкар-Оле М.Е.В., ФИО2 характеризуется <данные изъяты> (т. 4 л.д. 67-68).
Согласно справке-характеристике участкового уполномоченного полиции ОП № УМВД России по г. Йошкар-Оле ФИО2 по месту жительства характеризуется <данные изъяты> (т. 4 л.д. 30).
По месту работы в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» ФИО2 зарекомендовал себя <данные изъяты> (т. 4 л.д. 204). <данные изъяты> (т. 4 л.д. 26, 27).
В соответствии со ст. 61 УК РФ обстоятельствами, смягчающими наказание, суд признает совершение преступления впервые, <данные изъяты>.
Суд не признает в качестве обстоятельства, отягчающего наказание, совершение преступления в отношении малолетнего в соответствии с п. «з» ч. 1 ст. 63 УК РФ , как указано об этом в обвинительном заключении, поскольку малолетний возраст пациентки не может являться единственным основанием для признания данного обстоятельства, отягчающим вину подсудимого. Для наличия такового необходимо установить, что особо уязвимое состояние потерпевшего, связанное с его возрастом, осознавалось виновным и использовалось при совершении преступления. Судом установлено, что преступление подсудимым ФИО2 совершено по неосторожности, возраст потерпевшей не влиял на обстоятельства совершенного уголовно-наказуемого деяния.
Сучетом совокупности данных о личности подсудимого ФИО2, характера и степени общественной опасности совершенного преступления, наличия смягчающих и отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, положительной характеристики подсудимого, а также всех других обстоятельств, учитываемых при назначении наказания в их совокупности, суд считает необходимым назначить подсудимому ФИО2 наименее строгий из предусмотренных санкцией ч. 2 ст.109УКРФвидов наказаний, а именно ограничение свободы на определенный срок, с установлением ему ограничений и возложением на него обязанностей, предусмотренных ч. 1 ст.53УКРФ.
Суд не усмотрел оснований для назначения ФИО2 наказания с применением правил ст. 64 УК РФ , поскольку исключительных смягчающих наказание обстоятельств, а также обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления, не установлено.
В соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью может назначаться в качестве дополнительного вида наказания и в случаях, когда оно не предусмотрено соответствующей статьей Особенной части УК РФ в качестве наказания за соответствующее преступление, если с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления и личности виновного суд признает невозможным сохранение за ним права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.
Санкцией ч. 2 ст. 109 УК РФ не предусмотрено дополнительное наказание в виде лишения права заниматься определенной деятельностью к ограничению свободы. Однако с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления, суд считает невозможным сохранение за ФИО2 права заниматьсяврачебнойдеятельностью и на основании ч. 3 ст. 47 УК РФ назначает ему дополнительное наказание в виде лишения права заниматьсяврачебнойдеятельностью.
В соответствии с п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ , в случае истечения двух лет со дня совершения преступления небольшой тяжести, лицо освобождается от уголовной ответственности.
Суд принимает во внимание характер и степень общественной опасности совершенного преступления небольшой тяжести, которое совершено ДД.ММ.ГГГГ в результате небрежных действий врачом ФИО2, а именно необоснованным и ошибочным удалением дренажной трубки из левой плевральной полости при наличии пневмоторакса, что привело к наступлению смерти М.А.П. в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» ДД.ММ.ГГГГ. Таким образом, преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 109 УК РФ , было окончено ДД.ММ.ГГГГ. Соответственно срок давности привлечения подсудимого к уголовной ответственности истек ДД.ММ.ГГГГ.
С учетом изложенного, суд считает необходимым освободить ФИО2 от назначенного наказания по ч. 2 ст. 109 УК РФ в связи с истечением сроков давности.
Гражданский иск по уголовному делу не заявлен, меры для обеспечения иска или возможной конфискации имущества не применялись.
На период вступления приговора в законную силу суд полагает возможным меру пресечения в отношении ФИО2 не избирать.
Судом разрешен вопрос о судьбе других вещественных доказательств.
Процессуальные издержки по уголовному делу отсутствуют.
На основании изложенного и руководствуясь ч. 8 ст. 302 , ст.ст. 307 , 308 , 309 УПК РФ , суд ПРИГОВОРИЛ: Признать ФИО2 виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ , и назначить наказание в виде ограничения свободы на срок 1 год 6 месяцев, с лишением права на основании ч. 3 ст. 47 УК РФ заниматьсяврачебнойдеятельностью на срок 1 год 6 месяцев.
В соответствии с ч. 1 ст. 53 УК РФ осужденному ФИО2 установить ограничения: не изменять места жительства, а также не выезжать за пределы территории городского округа «<адрес>» без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, периодически один раз в месяц являться в установленные сроки для регистрации в специализированный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания.
На основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ , п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ освободить ФИО2 от назначенногонаказания за истечением сроков давности уголовного преследования.
Меру пресечения в отношении ФИО2 не избирать.
После вступления приговора в законную силу вещественные доказательства: <данные изъяты> <данные изъяты> <данные изъяты> <данные изъяты> <данные изъяты> Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Верховный Суд Республики Марий Эл в течение 10 суток со дня его провозглашения.
В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции в течение 10 суток со дня вручения копии приговора, поручить осуществление своей защиты в суде апелляционной инстанции избранному им защитнику либо ходатайствовать перед судом о назначении защитника.
Судья С.М. Майорова Суд: Йошкар-Олинский городской суд (Республика Марий Эл) (подробнее) Судьи дела: Майорова С.М. (судья) (подробнее) Последние документы по делу: Приговор от 2 ноября 2017 г. по делу № 1-105/2017 Приговор от 16 августа 2017 г. по делу № 1-105/2017 Постановление от 29 мая 2017 г. по делу № 1-105/2017 Показать все документы по этому делу Судебная практика по: Халатность Судебная практика по применению нормы ст. 293 УК РФ