Апелляционное постановление № 22-4292/2017 от 18 сентября 2017 г. по делу № 22-4292/2017 Нижегородский областной суд (Нижегородская область) - Уголовное Судья Брызгалова Е.Б. дело № 22 – 4292/2017 А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О Е
г. Нижний Новгород 19.09.2017 года Нижегородский областной суд в составе: председательствующего судьи Кречетовой Т.Г., с участием: прокурора Павловой Е.В., потерпевшего УРФ, представителя потерпевшего – адвоката Гришанина И.К., осуждённого ФИО1, защитников – адвокатов Видоновой И.А., Гаврилиной С.А., при секретаре Красоткине М.С. рассмотрел в судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам осуждённого ФИО1, адвокатов Гаврилиной С.А., Видоновой И.А., представителя потерпевшего - адвоката Гришанина И.К. на приговор Городецкого городского суда Нижегородской области от 27.03.2017 года, которым ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженец <адрес>, гражданин РФ, не судимый осуждён по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 2 годам ограничения свободы, с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года.
На основании ч. 1 ст. 53 УК РФ на ФИО1 возложены следующие ограничения и обязанности: без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осуждёнными наказания в виде ограничения свободы, не изменять место жительства по адресу, а также не выезжать за пределы территории <данные изъяты> Нижегородской области, являться в указанный специализированный государственный орган один раз в месяц для регистрации.
На основании п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ ФИО1 от назначенного основного и дополнительного наказания освобождён в связи с истечением срока давности уголовного преследования.
За гражданским истцом УРФ признано право на удовлетворение гражданского иска, вопрос о размере возмещения гражданского иска передан для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства.
Меру пресечения ФИО1 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении по вступлении приговора в законную силу постановлено отменить.
Вопрос о судьбе вещественных доказательств разрешён.
Стороны уведомлены о месте, дате и времени судебного заседания в суде апелляционной инстанции с соблюдением требований ч. 2 ст. 38911 УПК РФ.
Заслушав доклад судьи Кречетовой Т.Г., выступление осуждённого ФИО1, адвокатов Видоновой И.А. и Гаврилиной С.А., поддержавших жалобы стороны защиты об отмене приговора суда первой инстанции, с вынесением оправдательного приговора, выступление потерпевшего УРФ и его представителя – адвоката Гришанина И.К., поддержавших жалобу представителя потерпевшего об отмене приговора в части освобождения осуждённого от назначенного ему наказания, мнение прокурора Павловой Е.В., полагавшей, что приговор суда первой инстанции подлежит оставлению без изменения, суд апелляционной инстанции
ФИО1 признан виновным и осуждён за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Преступление совершено <адрес> при обстоятельствах, изложенных в приговоре суда.
В ходе судебного заседания ФИО1 виновным себя в совершении преступления не признал, указав, что нарушений Стандартов оказания медицинской помощи и преступного легкомыслия он не допускал, надлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности при оказании медицинской помощи больной ОКГ Со своей стороны он сделал всё, чтобы спасти больную. Никакого технического дефекта в его действиях не было, имело место осложнение во время операции.
В апелляционной жалобе осуждённого ФИО1 ставится вопрос об отмене приговора суда первой инстанции и вынесении в отношении него оправдательного приговора в виду несоответствия выводов суда фактически установленным по делу обстоятельствам, допущенных нарушений уголовно – процессуального закона. Так, выводы суда о его виновности в совершении преступления основываются только на заключении судебно-медицинской экспертизы <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года, которое является недопустимым доказательством. Суд не мотивировал, почему были отвернуты две другие судебно-медицинские экспертизы (<данные изъяты>), и почему суд положил в основу приговора результаты <данные изъяты> судебно-медицинской экспертизы. Осуждённый полагает, что суд фактически взял на себя функцию обвинения, уголовное дело рассмотрено необъективно и предвзято.
В апелляционных жалобах защитников Гаврилиной С.А. и Видоновой И.А. ставится вопрос об отмене приговора суда первой инстанции и вынесении в отношении ФИО1 оправдательного приговора в виду несоответствия выводов суда фактически установленным по делу обстоятельствам, допущенных нарушений уголовно – процессуального закона, неправильного применения уголовного закона. Так, защитники указывают, что судом первой инстанции не дано никакой оценки многим обстоятельствам, которые могли и должны были повлиять на выводы суда. В приговоре не указано, по каким основаниям при наличии противоречивых доказательств, имеющих существенное значение, суд принял одни из этих доказательств и отверг другие. Суд необоснованно положил в основу обвинительного приговора недопустимые доказательства. Односторонняя и необъективная оценка судом собранных по делу доказательств привела к ошибочному выводу о виновности ФИО1 в инкриминируемом ему деянии. В обоснование своих доводов защитники приводят собственный анализ и оценку доказательств, положенных в основу приговора, указывая на их недоброкачественность.
Так, сторона защиты указывает, что после отмены оправдательного приговора ФИО1 было предъявлено новое обвинение по факту смерти ОКГ, была изменена форма вины – с преступной небрежности на преступное легкомыслие. Однако, в нарушение требований ч. 5 ст. 246 УПК РФ , в ходе судебных прений государственным обвинителем Полозовым А.О. предъявленное ФИО1 обвинение в том, что ФИО1 допустил преступное легкомыслие, не было поддержано, что подтверждается материалами уголовного дела, поскольку государственный обвинитель в судебных прениях указал, что ФИО1 в ходе проведения ОКГ операции по <данные изъяты> вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей не обеспечил оказание квалифицированной медицинской помощи, допустив небрежность, повлекшую по неосторожности смерть ОКГ Однако, по обвинению в преступной небрежности ФИО1 был оправдан в ДД.ММ.ГГГГ году, то есть государственный обвинитель поддержал уже не существующее обвинение, что необоснованно было проигнорировано судом, а замечания на протокол судебного заседания, поданные защитниками, необоснованно были отклонены.
Суд необоснованно положил в основу обвинительного приговора недопустимые доказательства, а выводы суда основаны на предположениях. Постановление суда об отказе в удовлетворении ходатайства стороны защиты о признании недопустимым доказательством заключения <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года является незаконным и необоснованным, подлежащим отмене.
Выводы суда о нарушении оперирующим хирургом ФИО1 требований к Стандартам лечения, содержащимся в п. <данные изъяты> код заболевания <данные изъяты><данные изъяты> являются несостоятельными, противоречащими материалам уголовного дела и требованиям закона. Так, в ходе судебного следствия судом исследовались заключение комплексной экспертизы № № <данные изъяты> и заключение повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы <данные изъяты> № №. Согласно выводам данных экспертиз, лечение ОКГ в ГБУЗ НО «<данные изъяты>» соответствовало установленному диагнозу и проводилось согласно «Стандартам оказания стационарной медицинской помощи взрослому населению Нижегородской области». Нарушений со стороны медицинского персонала ГБУЗ НО «<данные изъяты>» выявлено не было. Нарушений «Стандартов оказания стационарной медицинской помощи взрослому населению Нижегородской области» в соответствии с <данные изъяты> код заболевания <данные изъяты><данные изъяты> «Общая хирургия», при исследовании представленных материалов не установлено. В соответствии с установленным диагнозом своевременно и правильно назначен план обследования и лечения.
Однако суд необоснованно отверг: выводы указанных судебно-медицинских экспертиз о том, что ненадлежащих действия при выполнении операции ОКГ не установлено; показания в этой части свидетеля ЧНН, специалистов МАС, РНК, МАВ, ШДЮ, СИА; версию стороны защиты о том, что ФИО1 не были нарушены требования Стандартов оказания стационарной медициной помощи, не были нарушены обязательные требования к проведению операции, в действиях ФИО1 отсутствует объективная сторона инкриминируемого преступления, а имеет место невинное причинение вреда здоровью ОКГ; признав таковые несостоятельными и расценив версию ФИО1 как способ защиты, поскольку основал свои выводы только на заключении комиссионной медицинской судебной экспертизы <данные изъяты> №№ от ДД.ММ.ГГГГ года, признанной судом достоверным доказательством, что не соответствует материалам дела, поскольку перед экспертами <данные изъяты> вопросы о том, были ли нарушены оперирующим хирургом ФИО1 требования Стандартов оказания стационарной медициной помощи и обязательные требования к проведению операции и в чём конкретно заключаются эти нарушения, не ставились. В данном заключении такие выводы отсутствуют.
Квалифицирующим признаком преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ , является причинение смерти вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Однако выводы суда при описании действий ФИО1, признанных судом доказанными, содержат только ссылку на нарушение требований к Стандартам, и не содержат указания на нарушение им должностной инструкции, в связи с чем выводы суда, изложенные в приговоре, содержат существенные противоречия.
Кроме того, в нарушение требований закона, показания специалистов, допрошенных в ходе судебного следствия по ходатайству стороны защиты и подтверждающих версию защиты, в приговоре отражены не полностью, не получили в нём объективной оценки и были немотивированно отвергнуты.
Суд, сославшись в приговоре на заключение судебно-медицинской экспертизы <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года, допустимость которого оспаривалась защитой, вопреки совокупности других доказательств, исследованных в судебном заседании, которым в приговоре суда не дано надлежащей оценки, пришёл к ошибочному выводу, что именно первым троакаром, введённым ФИО1, одномоментно были повреждены и <данные изъяты>, и <данные изъяты>. Данный вывод суда опровергается совокупностью исследованных в ходе судебного следствия доказательств, а именно: показаниями оперирующего хирурга ФИО1, ассистирующего хирурга СВА, операционной сестры КТА, анестезиолога КОИ, протоколом операции, содержащимся в медицинской карте стационарного больного ОКГ № №, показаниями специалистов МАВ, РНК, МАС, ШДЮ, СИА, заключением комплексной комиссионной экспертизы № № ГБУЗ НО «<данные изъяты>», заключением повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы <данные изъяты> № №. Выводы, содержащиеся в указанных заключениях, судом приговоре приведены лишь в той части, в которой они совпадают с выводами заключения № №, а именно: в ответах на вопросы о причине смерти ОКГ, о наличии причинно-следственной связи между <данные изъяты>, <данные изъяты> и смертью пациентки. Остальные выводы этих экспертиз в приговоре не приведены и судом не опровергнуты. Фактически судом проигнорированы требования уголовно-процессуального закона, поскольку судом вынесен обвинительный приговор, в основу которого положено исключительно единственное доказательство - заключение <данные изъяты> № №.
Сторона защиты полагает, что выводы суда о несоблюдении хирургом ФИО1 поэтапности проведения лапароскопической операции является безосновательным, опровергается показаниями специалистов ФВА, МАС, РНК, МАВ По мнению суда, оперирующим хирургом ФИО1 не было учтено <данные изъяты> телосложение больной ОКГ при ведении первого троакара, поэтому суд пришёл к необоснованному выводу о том, что оперирующим хирургом ФИО1 на начальном этапе проведения лапароскопической <данные изъяты> при введении первого троакара не были соблюдены общепринятые требования по введению первого троакара. Однако суд, не указав, какими определёнными правилами медицины и общепринятыми требованиями по введению первого троакара, а также обязательными требованиями по проведению лапароскопической операции ФИО1 должен был руководствоваться, необоснованно признал его виновным в причинении смерти ОКГ вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Суд немотивированно признал ФИО1 виновным в перечисленных нарушениях, однако так и не указал в приговоре, какие конкретно «общепринятые требования», «правила», «стандарты», «обязательные требования» имел в виду, кем они предписаны к исполнению, где закреплены, что они предписывали, либо запрещали. Данное обстоятельство ограничивает право ФИО1 на защиту от незаконного и необоснованного обвинения.
По мнению защитников, суд также пришёл к неправильному выводу о том, что, проявляя преступное легкомыслие, являясь оперирующим хирургом, ФИО1 ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, провёл неполноценную, не в полном объёме ревизию при лапаратомии после обнаружения крови в брюшной полости в ходе начального этапа лапароскопической <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ года. Однако, вопреки требованиям закона, суд не привёл в приговоре и никак не оценил доводы ФИО1 в той части предъявленного обвинения, которая касается проведения не полной (не в полном объёме) ревизии при лапоратомии после обнаружения крови в брюшной полости. Выводы суда не подтверждаются материалами дела, в том числе и показаниями свидетеля СВА, на которые суд необоснованно сослался в подтверждение своих выводов. Приговор суда не содержит оценки довода ФИО1 о том, что при выполнении ревизии он руководствовался общехирургическими принцами ревизии любой раны, изложенными в Клинических рекомендациях, суд даже не отразил в приговоре показания ФИО1 в этой части.
По мнению защиты, выводы, изложенные в заключении № № в декларативной и бездоказательной форме, не основанные на результатах собственных исследований, на положениях, дающих возможность проверить их обоснованность и достоверность на базе признанных, закреплённых в нормативно-правовых актах и используемых в отечественной судебной медицине научных и практических данных, не могут расцениваться как источник объективной информации (доказательство), не являются достоверными, обоснованными и проверяемыми. При назначении повторной комплексной комиссионной СМЭ <данные изъяты> в ходе предварительного расследования был грубо нарушен порядок назначения экспертизы. Постановление о назначении экспертизы вынесено ДД.ММ.ГГГГ года, а ФИО1 был ознакомлен с данным постановлением спустя <данные изъяты> месяцев – ДД.ММ.ГГГГ года. С заключением данной экспертизы ФИО1 был не согласен, ходатайствовал о назначении повторной комплексной экспертизы, однако в удовлетворении данного ходатайство ему было необоснованно отказано, в связи с чем было допущено фундаментальное нарушение уголовно-процессуального закона – нарушение права на защиту подозреваемого ФИО1 При назначении и производстве данной экспертизы были также допущены и иные нарушения процессуального характера, в том числе: предоставление на экспертизу ненадлежащих объектов, не упакованных должным образом, не приобщённых к материалам уголовного дела и не являющихся вещественными доказательствами (не осмотренных, не признанных таковыми), то есть недопустимых доказательств; направление постановления о назначении экспертизы, объектов для исследования и производство экспертизы в период, когда уголовное дело было приостановлено. Сторона защиты неоднократно обращала внимание суда на невозможность использования заключения №№ ввиду его недопустимости, однако судом эти доводы были необоснованны отвергнуты. Вместе с тем, ссылаясь на заключение <данные изъяты> № №, суд необоснованно указал, что выводы СМЭ № № содержат полные, ясные, чёткие и однозначные ответы на поставленные вопросы.
Защита полагает, что судом, постановившим приговор, не дано полного анализа и надлежащей оценки совокупности имеющихся в материалах дела доказательств. Государственный обвинитель не представил и не ходатайствовал перед судом об истребовании дополнительных, неопровержимых доказательств, которыми можно было бы устранить обоснованные сомнения в виновности ФИО1 в инкриминируемом ему деянии.
Учитывая изложенное, защитники просят об отмене постановлений Городецкого городского суда Нижегородской области от 31.05.2017 года и от 21.06.2017 года, вынесенных по результатам рассмотрения поданных защитниками замечаний на протокол судебного заседания; об отмене постановления Городецкого городского суда Нижегородской области от 07.11.2016 года об отказе в удовлетворении ходатайства защиты о признании заключения <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года недопустимым доказательством; а также об отмене приговора Городецкого городского суда Нижегородской области от 27.03.2017 года.
В апелляционной жалобе представитель потерпевшего УРФ - адвокат Гришанин И.К. просит об отмене приговора суда в части освобождения осуждённого ФИО1 от основного и дополнительного наказания за совершение преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ , при этом указывает, что разбирательство по уголовному делу не было окончено в пределах срока давности привлечения ФИО1 к уголовной ответственности в результате допущенной по делу волокиты, вследствие чего виновное лицо избежало уголовного наказания, что не соответствует принципу защиты прав и законных интересов потерпевшей стороны.
Проверив материалы уголовного дела, обсудив доводы жалоб, выслушав стороны, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.
Вина ФИО1 в совершении преступления, указанного в приговоре, в ходе судебного разбирательства установлена в полном объёме и подтверждена совокупностью доказательств, надлежащим образом исследованных в суде и приведённых в приговоре.
Представленные стороной обвинения доказательства, признанные судом допустимыми, являются достоверными и достаточными, согласуются между собой; проанализированы в приговоре суда, выводы которого мотивированы.
Фактические обстоятельства дела, объективная и субъективная стороны совершённого ФИО1 преступления установлены судом на основе всестороннего анализа показаний допрошенных по делу лиц, заключений экспертов, протоколов следственных и процессуальных действий, иных письменных материалов дела.
Вопреки доводам стороны защиты, суд первой инстанции не вышел за рамки предъявленного ФИО1 обвинения и не нарушил требования ст. 252 УПК РФ , с достоверностью установив, что ДД.ММ.ГГГГ в операционной, расположенной <адрес><адрес> ГБУЗ НО «<данные изъяты>», ОКГ была начата операция лапароскопическая <данные изъяты> в составе операционной бригады: оперирующего хирурга ФИО1, ассистирующего хирурга СВА, анестезиолога КОИ, медсестры анестезиста ГЛН, операционной медсестры КТА ДД.ММ.ГГГГ ФИО1, являясь оперирующим хирургом, выполняя ОКГ операцию - лапароскопическую <данные изъяты>, ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, предусмотренные «Стандартами оказания стационарной медицинской помощи взрослому населению Нижегородской области. Общая хирургия», утверждёнными приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области от 12.11.2007 года № 34-ОСН и должностной инструкцией, утверждённой главным врачом ГБУЗ НО «<данные изъяты>», и при введении троакара (инструмента, предназначенного для визуализации хода операции в брюшной полости) проявил преступную неосторожность в виде преступного легкомыслия, допустив технический дефект, а именно: троакаром повредил <данные изъяты> и <данные изъяты>.
Вследствие повреждения <данные изъяты> и <данные изъяты>, допущенного оперирующим хирургом ФИО1, у ОКГ возникло внутрибрюшинное кровотечение. Попытки купирования (осушения брюшной полости от возникшего кровотечения) эндоскопически (при помощи оптики) не удались, в связи с чем, оперирующим хирургом ФИО1 было принято решение о проведении лапаротомии (открытой операции) в целях остановки кровотечения. В результате проведённой операции определён объём кровопотери в брюшной полости ОКГ в количестве <данные изъяты> мл, выявлено повреждение <данные изъяты>.
Проявляя преступное легкомыслие, ФИО1, являясь оперирующим хирургом, ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, предусмотренные «Стандартами оказания стационарной медицинской помощи взрослому населению Нижегородской области. Общая хирургия», утверждёнными приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области от 12.11.2007 года № 34-ОСН и должностной инструкцией, утверждённой главным врачом ГБУЗ «<данные изъяты>, провёл неполноценную (не в полном объёме) ревизию при лапаротомии после обнаружения крови в брюшной полости в ходе начального этапа лапароскопической <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ года (после прокола <данные изъяты> и введения в брюшную полость троакара), что не позволило своевременно заподозрить и диагностировать ранение <данные изъяты>, принять соответствующие меры и значимо снизило эффективность проведения последующего лечения, направленного на борьбу с геморрагическим шоком. ФИО1 выявил только повреждение <данные изъяты>, после чего выполнил ревизию зоны повреждения в области <данные изъяты>, остановил кровотечение, провёл <данные изъяты> и <данные изъяты>.
ДД.ММ.ГГГГ года в <данные изъяты> минут ОКГ переведена из операционной в отделение анестезиологии и реанимации, расположенное <данные изъяты> ГБУЗ НО «<данные изъяты>». ДД.ММ.ГГГГ года в период с <данные изъяты> минут у ОКГ в связи с интраоперационным (причинённым в ходе оперативного вмешательства) ранением в виде повреждения <данные изъяты> и <данные изъяты> при выполнении лапароскопической <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ года развился гемоперитонеум (скопление крови в брюшной полости).
После чего ОКГ в состоянии геморрагического шока вследствие большой кровопотери вновь переведена в операционную ГБУЗ НО «<данные изъяты>». ДД.ММ.ГГГГ в операционной ГБУЗ НО «<данные изъяты>» ОКГ по жизненным показаниям в экстренном порядке начата операция. В состав операционной бригады вошли: оперирующий хирург ФИО1, ассистирующий хирург СВА, ассистирующий хирург БВА, анестезиолог КОИ, медсестра анестезист СНЮ, операционная медсестра ВЛС ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 провёл в экстренном порядке операцию – релапаротомию (повторная операция), ревизию забрюшинной гематомы, шов раны <данные изъяты>. В ходе проведённой операции определена забрюшинная гематома. ФИО1 сняты швы с места ушивания раны <данные изъяты> париетальная брюшина над гематомой рассечена, последняя одномоментно опорожнена – до <данные изъяты> мл жидкой крови и сгустки. Обнаружен источник кровотечения – <данные изъяты>. В процессе операции дефект <данные изъяты> ушит. Произведено дренирование и ушивание. ДД.ММ.ГГГГ операция закончена. В дальнейшем ОКГ получала лечение в условиях отделения анестезиологии и реанимации.
В результате преступных действий ФИО1, допустившего преступное легкомыслие, ОКГ было причинено интраоперационное (причинённое в ходе оперативного вмешательства) ранение <данные изъяты> и <данные изъяты> с развитием гемоперитонеума (скопление крови в брюшной полости) объёмом <данные изъяты> мл при выполнении лапароскопической <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ года, что привело к массивной кровопотере с развитием геморрагического шока, прогрессирующей полиорганной недостаточности (гипоксическая энцефалопатия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острая почечная недостаточность) и смерти ОКГ Повреждения <данные изъяты> причинили тяжкий вред здоровью, по признаку опасности для жизни, согласно пунктам 6.1.26., 6.2.3., 6.1.16. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека Приложения к Приказу Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 года №194н.
ДД.ММ.ГГГГ ОКГ скончалась.
Причиной смерти ОКГ явилась <данные изъяты>. Развитие указанного состояния, приведшего ОКГ к наступлению смерти, было обусловлено массивной кровопотерей с развитием геморрагического шока в связи с интраоперационным (причиненным в ходе оперативного вмешательства) ранением <данные изъяты> и <данные изъяты> с развитием гемоперитонеума (скопление крови в брюшной полости) объёмом <данные изъяты> мл при выполнении лапароскопической <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ года.
Между наступлением смерти ОКГ и техническими дефектами оперативного вмешательства от ДД.ММ.ГГГГ, повлекшими развитие геморрагического шока (вследствие массивной кровопотери) и в последующем полиорганной недостаточности, усматривается прямая причинно-следственная связь, так как указанные дефекты явились единственной причиной развития неблагоприятного исхода.
Согласно показаниям в суде свидетеля КТА - операционной медсестры ГБУЗ «<данные изъяты>», в ДД.ММ.ГГГГ года проводилась операция пациентке ОКГ, в операционную бригаду входили: оперирующий хирург ФИО1, ассистент хирург СВА, врач-анастезиолог КОИ, анестезист и она. В её обязанности входило подготовить операционную, инструментарий, стерильный материал. Перед началом операции работали анестезиологи, дали разрешение на начало операции. Её действия при проведении операции заключались в передаче инструментария оперирующему хирургу, при данной операции она стоит слева от оперирующего хирурга. Ей даются команды, указания, от неё требуется их чёткое исполнение. Хирурги приступили к обработке операционного поля, после чего операционное поле обложили стерильным материалом. Пациентке ОКГ проводилась лапароскопическая операция. Со дня проведения операции прошло <данные изъяты> и всё, до мелочей, она не помнит. Ход лапароскопической операции следующий: оперирующим хирургом производится разрез над пупком, после разреза послойно отделяется брюшная стенка, выделяется апоневроз, который берётся на специальный инструмент, приподнимается кверху цапкой на то расстояние, которое гарантирует безопасное введение троакара, делается небольшой разрез. После того, как отделена брюшная стенка, убедившись в безопасности введения троакара в брюшную полость, оперирующим хирургом вводится троакар. Она подавала троакар оперирующему хирургу ФИО1 Троакар оперирующим хирургом вводится осторожно, медленно. В этот момент ассистент и операционная медсестра не помогают, все ждут. Троакар подсоединяют к шлангу с газом, объем газа автоматически определяется специальным аппаратом - нагнетателем углекислого газа. Углекислый газ вводят через троакар в брюшную полость до введения лапараскопа и другой оптики, чтобы была видна брюшная полость. Она не видела никаких действий со стороны хирурга ФИО1, которые бы необычно себя проявляли. При проведении операции ОКГ углекислый газ в брюшную полость пациентке вводился именно в такой последовательности, общестандартно, всегда в такой последовательности делается для безопасности брюшной полости. Операция шла по стандартам. Производится ещё три небольших надреза для введения необходимого для проведения данной операции инструментария. Далее хирурги работают с помощью одного монитора. Она поняла, что в ходе операции ОКГ возникло осложнение, а именно: кровотечение, так как были слова оперирующего хирурга ФИО1: «Есть осложнение, надо переходить на полосную операцию, уведомляю об этом всех». Оперирующий хирург сказал это после того, когда через троакар ввели оптику, и на мониторе было видно небольшое количество крови. Осушали брюшную полость хирурги с помощью тампонов, использованные тампоны сбрасываются сразу же в ёмкости. Оперирующий хирург ФИО1 сказал, что источник кровотечения устранен. Какое количество крови было в брюшной полости, определяет оперирующий хирург. Какой именно был очаг кровотечения, она определить не может, ей было не видно, что происходит в животе. У неё стали требовать другой инструментарий, и из этого ей было понятно, что всё осушили и перешли к <данные изъяты>. <данные изъяты> в ходе этой операции был удалён. Сколько по времени шла операция, она точно не помнит, больше времени было потрачено на ревизию раны, чем на <данные изъяты>. Далее была произведена установка дренажей, ушивание брюшной полости, после чего пациентка ОКГ в сопровождении врача-анестезиолога КОИ и медицинского персонала была транспортирована в отделение реанимации. С хирургом ФИО1 ей приходится работать в операционной довольно часто, ничего необычного в поведении ФИО1 при проведении операции пациентке ОКГ ею замечено не было. Действия хирурга, этапы проведения операции отражаются оперирующим хирургом в протоколе операции.
Из содержания протокола операции больной ОКГ оперирующего хирурга ФИО1 следует, что после осуществления доступа троакаром в брюшную полость, введён лапароскоп, при этом отмечено появление крови по правому боковому каналу и в проекции пупка на <данные изъяты>. Важный этап лапароскопической операции – введение в брюшную полость углекислого газа (создание пневмоперитонеума) в протоколе операции не отражён (<данные изъяты>).
Из показаний в суде эксперта ФВА следует, что при проведении лапароскопической операции после введения троакара в брюшную полость, стилет из трубки удаляется, через трубку вводится углекислый газ, клапан в трубке предотвращает выход газа из брюшной полости. Брюшная полость наполняется углекислым газом, таким образом, создается рабочий объём в брюшной полости. Затем через трубку вводится лапараскоп, через который на экране монитора оперирующий хирург может видеть брюшную полость. Невозможно выполнение лапароскопии без введения газа, так как без нагнетания газа невозможно ничего увидеть в брюшной полости.
Из показаний в суде заведующего кафедрой хирургии усовершенствования врачей <данные изъяты>, доктора наук, профессора МАС, допрошенного в качестве специалиста, следует, что при проведении лапароскопической операции с использованием методики введения первого троакара, после введения троакара стилет извлекается, при этом апоневроз приподнят на «цапке», проводится инсуфляция углекислого газа в брюшную полость, затем уже вводится оптика. Без введения углекислого газа проведение такой операции невозможно, поскольку брюшная полость была бы не визуализирована.
Из показаний в суде заместителя главного врача по лечебной работе больницы № № <адрес>, врача-хирурга МАВ, допрошенного в качестве специалиста, следует, что в данном случае, по его мнению, имеется отступление – это то, что оперирующий хирург в протоколе операции не написал создание пневмоперитонеума, а именно: введение углекислого газа в брюшную полость пациентки. Без наложения газа (создания пневмоперитонеума) в брюшной полости ничего не возможно увидеть, так как не будет пространства между внутренними органами. Без наложения пневмоперитоунеума выполнить операцию невозможно. Могут быть разные варианты нагнетания газа. При проведении лапароскопической <данные изъяты> больным с <данные изъяты> надо стараться уменьшить давление газа внутри брюшной полости, стандарт 12 мм рт.ст., а таким больным необходимо давление 8-9 мм рт.ст., кроме того, надо соблюдать соразмерность приподнимания передней брюшной стенки до введения первого троакара. Лапароскопическая операция проводится поэтапно – вводится первый троакар, после введения первого троакара вводится углекислый газ, потом вводится лапароскоп и под контролем зрения вводятся рабочие три троакара, через которые вводятся специальные инструменты. Оперирующему хирургу важно соблюдать этапы проведения лапароскопической операции. При введение лапароскопа до введения газа в брюшную полость хотя и маловероятно, но не исключено повреждение внутренних органов.
Из показаний в суде врача-хирурга клинической больницы № № Федерального Медико-биологического агентства РФ <адрес> ШДЮ, допрошенного в качестве специалиста, следует, что при «слепом» способе введения троакара без введения газа, который использовал оперирующий хирург ФИО1 при проведении исследуемой операции, после введения троакара в брюшную полость накачивается газ, создаётся пространство в брюшной полости, то есть между внутренними органами и передней брюшной стенкой. После введения углекислого газа вводится лапараскоп. С помощью лапароскопа проводится осмотр органов брюшной полости. Сам он при проведении лапароскопических операций пользуется иглой Вереша, через которую сначала вводит углекислый газ в брюшную полость, затем вводит троакар, и потом лапароскоп и дополнительные троакары.
Вопреки доводам стороны защиты, суд первой инстанции не взял на себя несвойственную ему функцию эксперта, а, проанализировав доказательства, обоснованно указал, что, проведя анализ вышеизложенных доказательств, сопоставив показания ФИО1 в части того, что в начале проведения лапароскопической операции ОКГ после введения первого троакара он ввёл лапароскоп, чтобы убедиться, что троакар введён в брюшную полость, затем вынул лапароскоп и осуществил введение углекислого газа в брюшную полость пациентке, изучив содержание протокола операции больной ОКГ, в котором не отражено создание пневмоперитонеума (введение углекислого газа в брюшную полость пациентке) с вышеизложенными согласованными и последовательными показаниями специалистов ФВА, МАС, МАВ, ШДЮ о поэтапном проведении лапароскопической операции, согласно которым после введения первого троакара необходимо создание пневмоперитонеума, а потом уже введение лапароскопа, суд пришёл к выводу, что оперирующим хирургом ФИО1 была не соблюдена поэтапность проведения лапароскопической операции больной ОКГ, что не соответствует общепринятой методике проведения лапароскопической операции, на которую, вопреки доводам защитников, было указано ни одним из допрошенных по делу специалистов. После введения первого троакара оперирующим хирургом ФИО1 не было произведено нагнетание углекислого газа в брюшную полость пациентки, а был введён лапароскоп. Утверждения ФИО1 о том, что лапароскоп им был введён для того, чтобы убедиться, что троакар введён в брюшную полость, суд не может считать состоятельными, поскольку, как следует из показаний специалистов ФВА, МАС, МАВ, ШДЮ, без введения углекислого газа (создания пневмоперитонеума) в брюшной полости ничего не возможно увидеть, так как не будет пространства между внутренними органами. На необходимость введения газа до введения лапароскопа, чтобы была видна брюшная полость, указала также при допросе свидетель - операционная медсестра КТА, показавшая, что именно такая последовательность проведения лапароскопической операции является стандартной и применяемой при каждой такой операции для безопасности брюшной полости. Учитывая вышеизложенное, показания свидетеля КТА в части того, что операция ОКГ проводилась стандартно, углекислый газ в брюшную полость пациентке вводился до введения лапароскопа, суд обоснованно признал не соответствующими фактическим обстоятельствам дела.
В протоколе операции оперирующим хирургом ФИО1 не отражён ни этап создания пневмоперитонеума (введения углекислого газа), ни показатели давления газа в брюшной полости пациентки ОКГ, имеющей <данные изъяты>, что, не отвечает общепринятым требованиям к составлению медицинской документации и не позволяет определить соответствие созданного давления газа в брюшной полости ОКГ её <данные изъяты>.
Не отражение в протоколе операции проведения обработки операционного поля не ставит под сомнение соблюдение данной процедуры, поскольку участвующие при проведении операции свидетели КТА, СВА, КОИ указали на обработку операционного поля перед проведением операции.
Согласно показаниям в суде свидетеля СВА, врача-хирурга ГБУЗ НО «<данные изъяты>», заведующим хирургическим отделением ФИО1 в связи с острым <данные изъяты> проводилась лапараскопическая <данные изъяты> молодой пациентке ОКГ. Он участвовал при проведении данной операции в качестве ассистирующего хирурга, в операции участвовали также медсестра, анестезиологическая бригада, в которую входил врач-анестезиолог КОИ Основная ответственность при проведении операции ложится на оперирующего хирурга, ассистент помогает ему словом и действием. Как ассистент, он помогал оперирующему хирургу ФИО1 в создании хороших условий для проведения операции, он держал видеокамеру, чтобы операционное поле было максимально видимым. Операция началась в <данные изъяты>. Порядок проведения операции следующий: обрабатывается операционное поле, используется стерильное бельё, сестра подаёт инструменты, собирается установка и начинается оперативное лечение. При проведении лапароскопической <данные изъяты> используется специальный инструментарий. Оперирующим хирургом скальпелем делается разрез в области пупка, этот разрез называется доступом. Через разрез на коже троакаром прокалывается следующая ткань, делается дефект в толще брюшной стенки. Троакар - это металлический прибор, имеющий специально сконструированный конец, одновременно и острый, и безопасный, он имеет четырёхгранное сечение, это - не кинжал обоюдоострый, ход его ограничен специальным ограничителем. Введение первого троакара - это действие, которое осуществляется оперирующим хирургом ввинчивающим, вращающим движением кисти руки, цель этого действия – проколоть переднюю брюшную стенку. Оперирующий хирург при введении троакара должен основываться на опыте, определённых параметров для введения троакара не существует. При проведении операции больной ОКГ ФИО1 вёл себя также, операция не терпит торопливости. Способ, которым вводил троакар ФИО1, соответствует мировым стандартам. Через первый разрез выполняется нагнетание специальной смесью – углекислым газом, создается объём для создания условий работы в брюшной полости. Через первый разрез в брюшной полости вводится лапараскоп - трубка с видеосистемой. В этой трубке видеокамера, работа производится руками, а контроль за работой хирурга производится через экран монитора. Три последующие прокола делаются в области печени под визуальным контролем видеокамеры. Через дырки, сделанные этим троакаром в брюшной полости, вводятся щипцы для манипуляций в брюшной полости. В брюшную полость был доступ из четырех точек. Разрезы и проколы в брюшную полость пациентки ОКГ выполнял оперирующий хирург ФИО1 Была осмотрена зона брюшной полости, в которой планировалось удаление <данные изъяты>, зона в области печени, другие отделы брюшной полости. Выполнялись мероприятия по осушению жидкой крови в брюшной полости, через другие разрезы. Это фактически всегда проводимая процедура, чтобы начать следующий этап, необходимо осушить, поскольку при каждой операции имеется небольшое кровотечение. Сначала полагали, что источник кровотечения находится в том месте, над пупком, где производился послойный разрез ткани, полагали, что повреждён какой-то сосудик, это устраняется быстро, путём наложения зажима. Они проводили мероприятия по осушению жидкой крови в брюшной полости, но в данном случае это стало занимать больше времени, чем обычно. В животе крови было больше, чем обычно. <данные изъяты> мл крови – это обычное количество крови при операции. <данные изъяты> мл крови – это тот объём, который заставил перейти на открытую операцию - лапаротомию. Решение о переходе на открытую операцию оперирующим хирургом было принято спустя минут <данные изъяты> после обнаружения кровотечения в брюшной полости. Удалили инструменты лапароскопических конструкций, и был произведён разрез брюшины примерно 10 сантиметров. При открытом доступе было обнаружено наличие крови в брюшной полости – озерцо свободной крови. Была осушена брюшная полость. Далее производилось удаление <данные изъяты>, через открытый доступ это делается проще и лучше. Затем ещё раз была осмотрена брюшная полость, посмотрели, где кровит – нигде не кровит. Производили визуальный контроль за этим озерцом – нет ли увеличения – ничего такого не было. Была тщательно исследована область брюшной стенки и других отделов брюшной полости для установления источника кровотечения. Ничего не было найдено. В ходе первой операции источник кровотечения выявлен не был, была проведена тщательная ревизия. Никаких дополнительных действий, связанных с ушиванием тканей, не связанных с проведением операции, не было. Была выполнена повторная ревизия, брюшная полость осушена, поставлены контрольные дренажи, брюшная полость ушита. Операция по времени заняла час с небольшим. После операции больная на каталке была перевезена в реанимационное отделение. Выполнена лапаротомия, <данные изъяты>, осушение брюшной полости от свободной крови. Ближе к обеду его вызвали в качестве ассистента в операционную к этой же больной, у которой в реанимационном отделении по дренажным трубкам появилось кровянистое выделяемое, было ясно, что в животе – кровь, что является стопроцентным показанием для проведения релапаротомии. Больная повторна была взята в операционную. Повторно вскрыта брюшная полость путём снятие швов, выполнялись мероприятия по осушению брюшной полости. Количество жидкой крови в животе было примерно <данные изъяты> мл. Произведён осмотр брюшины в том месте, где при первой операции осуществлялись мероприятия по удалению гематомы, где было озерцо свободной крови. В правой половине живота была обнаружена гематома брюшины с участком дефекта этой брюшины. Через дефект частично удалены сгустки крови, всё удалить невозможно, так как брюшина впитывает в себя кровь, как губка. Проводилась ревизия – откуда дефект. Было подозрение на источник кровотечения – <данные изъяты>. Выполнили гемостаз. Ещё раз было проверено, всё ли сухо – всё сухо. Источник кровотечения был обнаружен – найдена гематома и дефект в <данные изъяты> – линейное повреждение <данные изъяты>, без кровотечения. В место обнаружения дефекта <данные изъяты> они до поры до времени «не лазили», не смотрели. Были наложены швы на дефект <данные изъяты>. Ещё раз эта зона была просушена, смотрели минимум три раза, нет ли подтекания крови из дефекта - подтекания не было. После осмотров опять поставили дренажи, была ушита рана, больная была направлена в реанимационное отделение. Поспешность, торопливость при введении первого троакара - это не про оперирующего хирурга ФИО1, являющегося его непосредственным руководителем. ФИО1 - скурпулезный, очень тщательный, много раз проверяющий, очень щепетильный хирург. Так ФИО1 относится ко всем своим больным.
Из показаний свидетеля СВА, данных в ходе предварительного следствия и оглашённых в судебном заседании в полном соответствии с положениями ч. 3 ст. 281 УПК РФ , следует, что при проведении первой операции пациентке ОКГ наличие крови в брюшной полости было обнаружено после введения первого троакара в области пупка, предназначенного для видеонаблюдения хода операции в брюшной полости. При последующем разрезе брюшной стенки и проведении операции открытым стандартным способом было выявлено наличие свободной крови в брюшной полости и забрюшинном пространстве, с участком ранения брюшины, которое послужило источником данного кровотечения. Выполнена ревизия, то есть осмотр дефекта брюшины с прошиванием и перевязкой кровоточащего сосуда (<данные изъяты>). После оглашения вышеизложенных показаний, данных в ходе предварительного следствия, и после изучения протокола операции оперирующего хирурга ФИО1, содержащегося в <данные изъяты>, свидетель СВА в суде уточнил, что в ходе первой операции была обнаружена зона дефекта <данные изъяты>, была произведена ревизия <данные изъяты>, которая заключалась в рассечении и осмотре забрюшинного пространства, была обнаружена гематома не пульсирующая, небольшого размера, пропитанная жидкой кровью, были сформированные сгустки крови. Ушили дефект брюшины, гематому удалили. Источник кровотечения обнаружен не был. Никаких повреждений в сосудах не было обнаружено, кровотечение не возобновилось. Смотрели, нет ли пульсации пропитанной брюшины, нет ли увеличения, щупалась брыжейка на предмет пульсации, как профилактика, нет ли ранения сосудов, пульсация в стандартных местах, где проходят сосуды, была чёткая, никаких гематом не нарастало, дефект, который был наложен на рану <данные изъяты>, был ушит. В животе было сухо, можно было «уйти» из живота. Все необходимые меры принимались для обнаружения источника кровотечения. То, что гематома брюшины не нарастала, могло свидетельствовать об отсутствии источника кровотечения. Не было подозрения на дефект крупной артерии, которая была обнаружена на второй операции. Уточнил, что на второй операции был обнаружен дефект <данные изъяты>, а не <данные изъяты> как он показывал ранее. В результате чего образовалось повреждение <данные изъяты>, которое было обнаружено на второй операции, он не знает.
Из показаний свидетеля СВА, данных в ходе предварительного следствия при дополнительном допросе и оглашённых в судебном заседании в соответствии с ч. 3 ст. 281 УПК РФ , следует, что во время проведения ОКГ первой операции – лапароскопическая <данные изъяты><данные изъяты> было диагностировано после введения оперирующим хирургом ФИО1 первого троакара. Место повреждения <данные изъяты> было обусловлено введением первого троакара в области пупка пациентки, введение видеокамеры через лапараскоп (оболочка в которую вводится видеокамера) не могло вызвать данного повреждения. Последующее введение троакаров, которые вводятся оперирующим хирургом в верхнем этаже брюшной полости в области правого подреберья с целью продолжения оперативного пособия, не могли вызвать повреждения <данные изъяты> (<данные изъяты>).
После оглашения этих показаний в судебном заседании свидетель СВА их подтвердил, показал, что вполне возможно, что повреждение <данные изъяты> было обусловлено введением первого троакара в области пупка пациентки. Если бы повреждение артерии было обнаружено ранее, вся ситуация пошла бы по другому сценарию, повреждение можно было ушить. Согласно протоколу операции, при первой операции кровоточащий сосуд не был найден, была найдена небольшая гематома, явно не соответствующая характеру дефекта сосуда, который был обнаружен на второй операции.
Согласно показаниям в суде свидетеля КОИ, который в ДД.ММ.ГГГГ году занимал должность заведующего отделением реанимации и анестезиологии ГБУЗ НО «<данные изъяты>», накануне операции, ДД.ММ.ГГГГ года, он осматривал больную ОКГ Как врач-анестезиолог он смотрел её рост, вес, телосложение, цвет кожных покровов, выяснял переносимость лекарств, анестезиологический анамнез, пульс, давление и результаты анализов. Он помнит, что больная ОКГ была <данные изъяты>. У больной была <данные изъяты>, состояние её в целом было удовлетворительное. Особенностей для применения анестезии у больной не было. На следующий день больная ОКГ была взята на операцию. Состояние больной в день проведения операции, до начала её проведения, было практически такое же, как и накануне. Он проводил анестезиологическое пособие. Наркоз внутривенно больной вводился через катетер, для обеспечения расслабления мышц вводились специальные препараты, больная была переведена на искусственную вентиляцию лёгких. Больную оперировал хирург ФИО1 Первый троакар вводил оперирующий хирург ФИО1 Во время проведения лапароскопической операции выяснилось, что в брюшной полости пациентки находится кровь, кровь в брюшной полости увидели при помощи лапараскопа. Причина образования кровотечения ему не известна. Оперирующим хирургом ФИО1 ход операции был изменён, перешли на открытый доступ путём разреза брюшной полости. Во время проведения операции он осуществлял контроль за гемодинамикой, использовалась общая аппаратура, монитор. После обнаружения кровотечения была вызвана фельдшер-лаборант для определения показателей крови. Во время операции отмечалась нестабильная гемодинамика, вызванная кровопотерей, в связи с этим больной проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, переливали кровозаменители и препараты крови. Восстановление кровопотери, по его мнению, было адекватное. Как ему стало известно, был проведён гемостаз. При помощи аппаратуры, установленной в операционной, нельзя с точностью определить - устранён ли источник кровотечения. Решение об окончании операции принимал оперирующий хирург ФИО1 По окончании операции артериальное давление у больной нормализовалось, гемодинамика была не стабильна, у больной отмечалось учащённое сердцебиение. Состояние больной после первой операции было тяжёлое. Больная после операции была перевезена на каталке в отделение реанимации на продлённой ИВЛ. В отделении реанимации больная продолжала находиться на аппарате ИВЛ. За больной проводилось постоянное наблюдение и лечение. Оперирующий хирург ФИО1 интересовался состоянием больной. Спустя примерно два — два с половиной часа после поступление больной в реанимационное отделение, состояние больной резко ухудшилось, одномоментно по дренажам пошла кровь. В реанимационное отделение был вызван оперирующий хирург ФИО1 Больная была взята на повторную операцию. Во время повторной операции он осуществлял анестезиологическое пособие, при помощи аппаратуры контролировались показатели гемодинамики, проводилась инфузионно-трансфузионная терапия. При проведении второй операции в брюшной полости больной была кровь, оперирующим хирургом был устранён источник кровотечения, где находился источник кровотечения, ему не известно. Кровопотеря была восстановлена. После проведения второй операции состояние больной ОКГ было крайне тяжёлое. По окончании операции больная была вновь переведена в отделение реанимации, где находилась достаточно долго, всё время больная находилась на ИВЛ, продолжилось её лечение, проводился контроль за гемодинамикой, контроль анализов. Если бы отключили ИВЛ, больная бы умерла. Что послужило причиной летального исхода больной ОКГ, он сказать не может. Хирурга ФИО1 он характеризует как высококлассного специалиста.
Из протокола анестезии на операции, начавшейся как лапароскопическая <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ года врача-анестезиолога КОИ, следует, что больная взята на операционный стол в удовлетворительном состоянии, после введения наркоза и введения специальных препаратов больная была переведена на искусственную вентиляцию лёгких. На момент начала лапароскопической <данные изъяты> введён фентанил, через пять-десять минут после начала операции больной сделан лапаротомный разрез, в брюшной полости жидкая кровь общим объёмом <данные изъяты> литра. Вызван фельдшер лаборант для взятия анализа крови. Во время анестезии отмечалось снижение давления до <данные изъяты> мм рт.ст. Проводилась <данные изъяты>. После окончания операции больная перевезена в реанимационной отделение на продлённой ИВЛ с артериальным давлением <данные изъяты>, пульс <данные изъяты> ударов в минуту (<данные изъяты>).
Согласно показаниям в суде свидетеля ГЛН, медсестры –анестезиста ГБУЗ НО «<данные изъяты>», в ДД.ММ.ГГГГ пациентка ОКГ поступила в операционную для проведения лапароскопической операции по удалению <данные изъяты>. Пациентка была подготовлена к операции, она подключила все необходимые для проведения операции приборы и системы. Они с врачом КОИ ввели пациентке внутривенный наркоз, больную заинтубировали, подключили к аппарату искусственной вентиляции лёгких. Давление у пациентки было в норме <данные изъяты> пульс <данные изъяты> Хирурги приступили к лапароскопической операции. Оперирующим хирургом был ФИО1, ассистирующим хирургом СВА Она выполняла указания своего непосредственного руководителя врача-анестезиолога КОИ Минут через <данные изъяты> после начала операции оперирующий хирург ФИО1 сказал: «Переходим на лапаратомию», то есть на полосную операцию. Полагает, что решение на переход к полосной операции было связано с внутренним кровотечением в брюшной полости, которое стало видно на экране эндоскопа после введения углекислого газа в брюшную полость пациентки. Во время наркоза давление у пациентки было сначала в норме, они поддерживали гемодинамику, проводили мониторинг, все действия незамедлительно фиксировали в наркозной карте. В какой-то момент после перехода на полосную операцию давление у пациентки снизилось. Это объяснимо наличием внутреннего кровотечения. Они подключили кровозаменяющее средство гелофузин, ввели гормональное средство преднизолон, переливали свежезамороженную плазму. Количество вводимых препаратов, по её мнению, было соответствующим кровопотере. К концу операции давление нормализовалось, было <данные изъяты>, пульс <данные изъяты>. Как она поняла, внутреннее кровотечение было связано с ранением <данные изъяты>, данное повреждение было хирургами ушито, была высушена брюшная полость. Оперирующим хирургом ФИО1 были поставлены дренажи. Изначально по дренажам выделения крови не было. Больную, не отключая от системы искусственной вентиляции лёгких, и не прерывая введение через капельницу необходимых препаратов, на каталке транспортировали в реанимационное отделение. ФИО1 - опытный хирург, который с тщательностью и аккуратностью относится к любой операции. Поспешности и невнимательности при проведении данной операции со стороны оперирующего хирурга ФИО1 ею замечено не было.
Согласно показаниям в суде главного внештатного анестезиолога-реаниматолога Министерства здравоохранения Нижегородской области СИА, допрошенного в суде в качестве специалиста, после ознакомления с медицинской документацией по проведению операции пациентке ОКГ, он считает, что при первой операции ОКГ анестезиологом производилось достаточное и адекватное обезболивание. Исходя из медицинской документации, он видит, что основной этап операции шёл достаточно стабильно, потом в какой-то промежуток времени началось снижение артериального давления до <данные изъяты> мм рт.ст., в этот период вводился фентанил. Полагает возможным, что понижение давления у больной было связано с введением фентанила. Кроме того, снижение артериального давления могло быть связано с кровотечением. В данном случае анестезиолог действовал достаточно грамотно. В этот период проводилась трансфузия (переливание) свежезамороженной плазмы, вводились кристаллоиды и коллоиды и это снижение достаточно быстро компенсировалось, артериальное давление повысилось. Каких-то критических опасений, по его мнению, не было. При поступлении больной ОКГ из операционной в реанимационное отделение после первой операции её состояние характеризовалось как тяжёлое стабильное. При этом было отмечено, что по дренажам идёт сукровичное отделяемое, гемодинамика отмечается стабильная, не критичная при имевшейся кровопотере.
Из вышеизложенных показаний свидетелей КОИ и ГЛН следует, что во время операции у больной ОКГ отмечалась нестабильная гемодинамика, вызванная кровопотерей, выявленной при помощи лапароскопа на начальном этапе операции. В ходе операции имело место снижение давления у больной до <данные изъяты> мм.рт.ст. Больной ОКГ проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, переливали кровозаменители и препараты крови, контроль за гемодинамикой осуществлялся анестезиологами при помощи общей аппаратуры, монитора, после обнаружения кровотечения вызывалась фельдшер-лаборант для определения показателей крови.
Вышеизложенные показания свидетелей врача-анестезиолога КОИ, медсестры–анестезиста ГЛН, а также специалиста СИА, не исключившего снижение давления, как результат кровопотери, опровергают утверждения ФИО1 о том, что в ходе проведения первой операции ухудшения в состоянии и клинических показателях больной ОКГ не было, что состояние больной всю операцию было стабильным, только во время удаления <данные изъяты> наблюдалось снижение давления у больной.
Согласно показаниям в суде свидетеля БВА, врача-хирурга ГБУЗ «<данные изъяты>», заведующим хирургического отделения ФИО1 пациентке ОКГ проводилась операция лапароскопическая <данные изъяты>. При проведении повторной операции (релапаратомии) данной пациентке ФИО1 он был назначен вторым ассистентом. Цель повторной операции ему стала известна от ФИО1 – это устранение источника кровотечения в брюшной полости, после проведения первой операции возникли признаки внутрибрюшинного кровотечения. Причины возникновения данного кровотечения ему не известны. При повторной операции, на которой он принимал участие в качестве второго ассистента, при вскрытии в брюшной полости пациентки была обнаружена кровь. Он следил за ходом повторной операции. Оперирующим хирургом ФИО1 был выявлен и определён источник кровотечения – повреждение <данные изъяты>. Данное повреждение сосуда было ушито оперирующим хирургом ФИО1 Брюшная полость пациентки была осушена. Оперирующий хирург ФИО1 убедился в том, что нет попыток кровотечения. После этого брюшная полость пациентки была ушита. После завершения операции пациентка в сопровождении врача-анестезиолога и анестезиста была перевезена на каталке в реанимационное отделение больницы. Состояние больной было тяжёлое.
Согласно показаниям в суде свидетеля ВЛС, операционной медсестры ГБУЗ «<данные изъяты>», ДД.ММ.ГГГГ года она участвовала при проведении повторной экстренной операции молодой женщине, фамилию которой сейчас не помнит. ФИО1 – заведующий хирургическим отделением сказал, чтобы она подготовила экстренную операционную, в связи с тем, что будет срочное оперативное вмешательство. Экстренный операционный зал, все необходимые для операции инструменты, перевязочный материал были готовы. Где-то <данные изъяты> часов из отделения реанимации на каталке в операционную спустили больную. Оперирующим хирургом при проведении повторной операции был ФИО1, ассистирующими хирургами были СВА и БВА При проведении операции также участвовали врач анестезиолог КОИ и медсестра анестезист СНЮ В её задачи, как операционной медсестры, входило незамедлительно подавать нужный инструмент для работы хирурга. Больной была проведена релапаратомия, она осуществляется путём снятия швов послеоперационной раны и тем самым производится допуск в брюшную полость. Когда вскрыли живот, в брюшной полости пациентки была обнаружена кровь, объёмом примерно пол-литра. Стали искать повреждённый сосуд, сосуд был найден, была повреждена <данные изъяты>. Целостность артерии была восстановлена, и кровоток в целом был остановлен. Брюшная полость осушена. Проведена повторная ревизия брюшной полости, других каких-либо патологий выявлено не было. Были поставлены дренажи, и больная была перевезена на каталке в реанимационное отделение. Ей известно, что впоследствии данная больная умерла. ФИО1 ко всем хирургическим вмешательствам относится с повышенной осмотрительностью и внимательностью, операции проводятся в хорошей обстановке, без лишней нервозности.
Согласно показаниям в суде свидетеля СНЮ следует, что она работает старшей медсестрой в отделении анестезиологии и реанимации ГБУЗ НО «<данные изъяты>». В ДД.ММ.ГГГГ году она участвовала в качестве анестезиста при проведении экстренной повторной операции больной ОКГ Она подготовила в операционной всё необходимое, больную в операционную привезли из реанимации. Оперирующим хирургом был ФИО1, операционная сестра – ВЛС, кто был ассистирующим хирургом, она не помнит. Как она поняла, причиной проведения повторной операции было внутреннее кровотечение у больной, чем оно было вызвано и какое было состояние больной при поступлении в операционную, она сказать не может, так как некомпетентна в этих вопросах. При проведении операции она выполняла указания своего руководителя - врача-анестезиолога КОИ, какие вводились препараты больной, она в настоящее время не помнит. После проведения операции больная была перевезена в реанимационное отделение.
Из показаний свидетеля СНЮ, данных в ходе предварительного следствия и оглашённых в суде в соответствии с ч. 3 ст. 281 УПК РФ , следует, что на повторную операцию в операционную больная ОКГ поступила в крайне тяжёлом состоянии. Во время операции она переливала больной эритромассу, свежезамороженную плазму, по дозатору «шёл» дофамин. Следили за давлением пациентки, при падении давления увеличивали дозировки инотропной поддержки – адреналин, дофамин (<данные изъяты>).
После оглашения вышеизложенных показаний свидетель СНЮ в суде подтвердила наименование вводимых больной препаратов, пояснила, что при допросе на предварительном следствии она лучше помнила ход операции. Показала, что, судя по тому, что больной проводилась повторная экстренная операция, состояние больной было не лёгкое.
Согласно показаниям в суде свидетеля ФЮВ, он работает врачом анестезиологом-реаниматологом в ГБУЗ «<данные изъяты>». В ДД.ММ.ГГГГ года во время его дежурства в реанимационное отделение из операционной, после операции лапароскопическая <данные изъяты>, которая «переросла» в открытую, полосную операцию лапаротомию в связи с кровотечением, возникшим в результате травматизации органа оперирующим хирургом, поступила больная ОКГ Как следовало из записей врача анестезиолога и врача хирурга, в ходе данной операции был установлен очаг кровотечения – <данные изъяты>. Кровопотеря у больной, судя по записям врачей или устным пояснениям заведующего реанимационным отделением врача анестезиолога КОИ, составила до <данные изъяты> литров. Больная ОКГ поступила в реанимационное отделение в сопровождении заведующего отделением КОИ Больная находилась в состоянии наркозного сна, с аппаратом искусственной вентиляции лёгких, с дренажами в брюшной полости, установленными в операционной. На момент поступления больной в реанимационное отделение отмечались бледность кожных покровов, пониженное артериальное давление (около <данные изъяты>), пульс слабого наполнения в районе <данные изъяты>, низкий гемоглобин, то есть налицо были признаки кровопотери. Состояние больной ОКГ оценивалось как тяжёлое. В реанимации больная была переложена на койку, переключена к аппарату искусственной вентиляции лёгких. Сразу были начаты мероприятия интенсивной терапии. Назначения по интенсивной терапии прописывал он, заведующий отделением КОИ контролировал назначения, лечение больной они обсуждали коллегиально. Больной с целью лечения проводилась инфузионная терапия, вводились солевые и коллоидные растворы, вводилась свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, поскольку была определена анемия. У больной также отмечалось отсутствие мочи по катетеру. В реанимационном отделении постоянно вели наблюдение за состоянием больной, в том числе следили по мониторам за пульсом, артериальным давлением, их динамикой, следили за состоянием дренажей, за наличием мочи. Назначения врача и параметры больной: давление, пульс, насыщение крови кислородом, моча, дренажи заносились в карту периодически, ежечасно, а также записи производились, когда изменялось состояние больной. Прошло около <данные изъяты> часов после поступления больной из операционной в реанимационное отделение, когда после <данные изъяты> часов у больной по правому дренажу появилось обильное выделение крови, артериальное давление у больной снизилось. Снижение артериального давления произошло из-за кровотечения. За короткий промежуток времени, где-то за пол-минуты, количество выделенной по дренажу крови составило около <данные изъяты> мл. Выделение крови по дренажу продолжалось, но уже с меньшей интенсивностью. Полагает возможным, что уменьшение интенсивности выделения крови по дренажу произошло из-за понижения артериального давления. До <данные изъяты> часов у больной было незначительное выделение до <данные изъяты> мл сукровицы. Он не исключает, что кровь могла не сразу пойти по дренажам, а могла какое-то время накапливаться в брюшной полости. У больной брался анализ на гемоглобин, гемоглобин был низкий. То, что произошло снижение показателей гемоглобина, было ожидаемо, так как было кровотечение. Была усилена инотропная поддержка, то есть введение препаратов, повышающих артериальное давление, продолжалось введение растворов. Им был вызван заведующий хирургическим отделением ФИО1 После осмотра больная ОКГ была взята на повторную операцию. Общее количество выделенной по дренажам крови до направления больной на вторую операцию составило до <данные изъяты> мл. Объём выделяемой по дренажам крови определяется по флаконам, в которые поступает кровь, имеющим соответствующие деления. К моменту проведения второй операции у больной было отмечено выделение мочи по катетеру, полагает, что была восстановлена функция почек. После проведения в этот же день повторной операции, ближе к вечеру, больная была доставлена в реанимационное отделение, находилась больная в коме. Состояние больной расценивалось как крайней степени тяжести, артериальное давление было нестабильным. В реанимационном отделении они продолжили лечение, проведение мероприятий интенсивной терапии. Проводили наблюдение, следили за артериальным давлением и другими жизненными показателями до утра, консультировались с врачом реаниматологом областной больницы <адрес>. Из полученной консультации они убедились, что проводимое ими лечение было верным, им были даны рекомендации продолжать проведение интенсивной терапии. В следующее его дежурство, спустя двое или трое суток, больная ОКГ также находилась в крайне тяжёлом состоянии, в коме, на аппарате искусственной вентиляции лёгких, несмотря на все проводимые в реанимационном отделении мероприятия интенсивной терапии. Ни на первой, ни на второй операции он не присутствовал. После проведения всех операций необходимости личного присутствия в реанимационном отделении оперирующего хирурга не требовалось, его присутствие не изменило бы ситуацию. Больная ОКГ умерла в реанимационном отделении. После прекращения сердечной деятельности были проведены реанимационные мероприятия в течение <данные изъяты> минут, данные мероприятия результата не дали. Больная ОКГ была <данные изъяты> телосложения. Полагает, что у больной ОКГ была довольно значительная кровопотеря, на этом фоне пошла полиорганная недостаточность, стала нарушаться работа органов и систем. Он не помнит, чтобы сообщал супругу больной о том, что больная на <данные изъяты> процентов умерла, он никогда не сообщает родным больного о состоянии здоровья в процентах.
Согласно показаниям в суде свидетеля ШСК, она работает медсестрой в отделении реанимации и анестезиологии ГБУЗ «<данные изъяты>». ДД.ММ.ГГГГ года в <данные изъяты> в реанимационное отделение после операции, с дренажами, с аппаратом искусственной вентиляции лёгких, в тяжёлом состоянии, поступила больная ОКГ, которая была подключена к монитору, фиксирующему состояние больной, её давление, пульс, в случае какого-либо осложнения срабатывает звуковой сигнал. Она, как палатная медсестра, непосредственно выполняла назначения врача-реаниматолога ФЮВ Больной вводились лекарства, крововосстанавливающие препараты, плазма. Все назначения, их выполнение, а также давление, пульс и другие физиологические функции организма больной фиксировались в карте. Записи по указанию врача ФЮВ заносились в карту ни один раз в час, а чаще. Она постоянно следила за больной, её рабочее место находится в отделении так, чтобы она имела возможность постоянного контроля за состоянием больной. Через какое-то время у больной из брюшной полости по дренажам пошла кровь. Она увидела сначала немного крови, потом - много. Какое было точное количество крови, она в настоящее время сказать затрудняется, полагает, что <данные изъяты> мл, так как объём бутылочек у них по <данные изъяты> и <данные изъяты> мг. Точные данные содержит карта больной. Когда по дренажам пошла кровь, давление у больной ОКГ снизилось. Об этом она сообщила врачу \ФЮВ, который вызвал в реанимационное отделение врача-хирурга ФИО1, а тот принял решение о направлении больной на повторную операцию. Давление у ОКГ при направлении её на повторную операцию было низкое. Больная во второй половине дня была перевезена в операционную на кровати со всей подключенной аппаратурой. При поступлении больной в реанимационное отделение после повторной операции давление у больной было низкое <данные изъяты>. Было назначено больной лечение, для повышения давления вводился дофамин. Ей известно, что через несколько дней в реанимационном отделении больная умерла.
Согласно показаниям в суде свидетеля КТИ, она работает медсестрой реанимационного отделения в ГБУЗ «<данные изъяты>». В её суточное дежурство, до обеда, после полосной операции по удалению <данные изъяты>, в реанимационное отделение в сопровождении заведующего реанимационным отделением КОИ, без сознания, на аппарате искусственной вентиляции лёгких, с дренажами в брюшной полости, поступила больная ОКГ Назначения по лечению в реанимационном отделении делает дежурный врач реаниматолог. Она, как и другие медсестры, выполняет указания врача. Больной ОКГ производили интенсивную терапию в полном объёме, переливали кровь, плазму, растворы. В реанимационном отделении стеклянные стены, больная была под постоянным наблюдением, по монитору отслеживали давление, пульс, насыщение крови кислородом. По существующему негласному разделению больных реанимационного отделения, ОКГ была больной палатной медсестры ШСК У больной были выделения крови по дренажам, в каком количестве - она не помнит. После обнаружения крови по дренажам врачами было принято решение о проведении повторной операции. Больную ОКГ в этот же день возили на повторную операцию. После проведения повторной операции больную вновь привезли в реанимационное отделение, где было продолжено её лечение. Через трое суток, в её дежурство, больная ОКГ умерла в реанимационном отделении.
Вышеизложенные показания свидетеля врача анестезиолога-реаниматолога ФЮВ о том, что на момент поступления больной в реанимационное отделение состояние больной ОКГ оценивалось, как тяжёлое, отмечалась бледность кожных покровов, пониженное артериальное давление (около <данные изъяты>), пульс слабого наполнения в районе <данные изъяты>, низкий гемоглобин, то есть налицо были признаки кровопотери, свидетельствует о том, что гемодинамика у больной ОКГ на момент поступления её в реанимационное отделение была нестабильной. Как следует из показаний свидетелей врача-реаниматолога ФЮВ, медсестёр реанимационного отделения ШСК, КТИ, состояние больной требовало постоянного контроля и наблюдения, по монитору отслеживали давление, пульс, насыщение крови кислородом. Больная ОКГ постоянно находилась на аппарате искусственной вентиляции лёгких, в сознание не приходила, ей проводились мероприятия по интенсивной терапии, проводилась инфузионная терапия, вводились солевые и коллоидные растворы, вводилась свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса.
Согласно показаниям допрошенного в суде в качестве специалиста главного внештатного анестезиолога-реаниматолога Министерства здравоохранения Нижегородской области СИА, программа инфузионной терапии больной ОКГ в реанимационном отделении больницы, в период между двумя операциями, на его взгляд, была соответствующей состоянию больной.
Вышеизложенные показания свидетеля ФЮВ о состоянии больной ОКГ при поступлении её в реанимационное отделение с пониженным артериальным давлением, при учащённом пульсе слабого наполнения, сведения из медицинской карты № № ОКГ о том, что при поступлении больной ОКГ из операционной в реанимационное отделение больницы состояние больной тяжёлое, сознание – в состоянии мадикаментозного сна, на ИВЛ, частота сердечных сокращений <данные изъяты> в минуту, пульс на периферии слабого наполнения, АД <данные изъяты> мм.рт.ст., свидетельствует о том, что в короткий временной период доставления больной ОКГ из операционной (где согласно протоколу врача анестезиолога КОИ показатели артериального давления больной были <данные изъяты>) в реанимационное отделение давление больной снизилось и составляло <данные изъяты>, по мнению суда, свидетельствует о нестабильной гемодинамике больной ОКГ Из протокола операции больной ОКГ «<данные изъяты>» оперирующего хирурга ФИО1 (<данные изъяты>) следует, что <данные изъяты> Из протокола операции больной ОКГ «<данные изъяты>» оперирующего хирурга ФИО1 (<данные изъяты>) следует, что больной ОКГ <данные изъяты> Согласно показаниям в суде свидетеля МЖК следует, что операция была назначена на ДД.ММ.ГГГГ года, в этот день, утром, она, УРФ и его отец приехали в больницу. Перед операцией она разговаривала с ОКГ, которая хорошо себя чувствовала и была положительно настроена на операцию. Им сказали, что операция будет длиться примерно пол-часа, но операция продолжалась полтора часа. Выйдя из операционной, лечащий врач ФИО1 позвал их в кабинет. На вопрос, почему операция длилась долго, врач ФИО1 ответил, что операция была тяжёлая, было сильное внутреннее кровотечение, кровотечение остановлено, пришлось делать открытую операцию, но всё прошло нормально, больная в сознании, спит под наркозом. Лечащий врач ФИО1 дал им телефон реанимации, чтобы они могли узнавать о состоянии ОКГ Спустя пол-часа, как она пришла домой, она позвонила в реанимационное отделении, спросила, как состояние здоровья ОКГ, женщина ответила, что ОКГ без сознания. Через <данные изъяты> минут она снова позвонила в реанимационное отделение, спросила о состоянии ОКГ, ей ничего не сказали. Спустя ещё некоторое время она опять позвонила, лечащий врач ей сказал, что лучше подойти в больницу, ОКГ плохо. Через <данные изъяты> минут она была уже в больнице, ей сказали: «Идите, молитесь, ОКГ плохо, вам сочувствуем». ОКГ в это время проводили уже вторую операцию, вторая операция длилась долго. Она заглядывала в операционную, где в это время оперировали ОКГ, дверь в операционную была чуть приоткрыта, и она увидела в операционной везде кровь, на полу, на стенах, в маленьких тазиках. Она испугалась и пошла назад. Вышел лечащий врач. ОКГ вывезли из операционной на каталке. У ОКГ левый глаз был немного открыт, правый глаз закрыт, ОКГ сама не дышала, была с аппаратом искусственной вентиляции лёгких, была практически мёртвой, лежала криво, в таком положении ОКГ потом и в гроб положили. Лечащий врач их заверил, что на следующий день больную можно будет навестить, всё будет хорошо. Спустя <данные изъяты> часа после разговора с лечащим врачом ФИО1, в этот день, около <данные изъяты> часа, она поднялась в реанимацию, оттуда вышел молодой человек, она спросила о состоянии ОКГ, он сказал, что ОКГ в коме, что она практически уже умерла. ДД.ММ.ГГГГ года приехала мама ОКГ, маму ОКГ пустили в реанимацию. Когда мама ОКГ вышла из реанимации, сказала, что правая нога ОКГ синяя, холодная. ДД.ММ.ГГГГ года им сообщили, что ОКГ скончалась. ОКГ была худого телосложения, у неё было двое малолетних детей, которые остались без матери.
Согласно показаниям в суде свидетеля МСК, после обращения сестры он собрался, и они с сестрой примерно в <данные изъяты> часов приехали в <данные изъяты>, к тому времени в больнице уже находился муж ОКГ – УРФ Они поднялись на второй этаж, в это время ОКГ проводили уже вторую операцию за день. Они ждали у операционной больше часа. Из операционной вышла женщина, сказала: «Идите, молитесь». Потом вышел врач-хирург СВА, который сказал, что все вопросы к оперирующему врачу. Когда выходил врач СВА, он через открытые двери увидел, что в операционной на полу много крови. Затем вышел из операционной оперирующий врач ФИО1 ОКГ вывезли из операционной, лицо её было бледное, правый глаз был приоткрыт, сама она не дышала, была на аппарате искусственной вентиляции лёгких, они трогали руку, пульс у неё не прощупывался. Им пояснили, что сердце бьётся. По внешнему виду ОКГ он понял, что на 90% она мёртвая. Он зашёл в кабинет к оперирующему врачу ФИО1, спросил: «Как состояние ОКГ? Почему её оперировали второй раз?». ФИО1 ответил, что когда ОКГ делали первую операцию, удалили <данные изъяты>, операция была сложная, при проведении операции повредили артерию, и когда ОКГ перевозили из операционной в реанимационное отделение на койку, шов разошёлся и произошло кровотечение, на второй операции кровотечение было остановлено. ФИО1 им сказал, что дежурит, и будет контролировать ситуацию. Через двадцать минут он зашёл, но ФИО1 в кабинете не было. Он поинтересовался у медсестры, где ФИО1, медсестра ему сказала, что ФИО1 уехал в больницу <адрес>, дала ему рабочий телефон, по которому они стали звонить. Потом он поднялся на третий этаж к реанимационному отделению, в это отделение никого не пускали. Он спросил врача реанимационного отделения, как состояние больной ОКГ Врач сказал: «Ей очень плохо, все вопросы к лечащему врачу». Они поехали к врачу ФИО1 в <адрес>. ФИО1 они увидели в приёмном покое <адрес>, ФИО1 начал им объяснять, что у больной была большая кровопотеря, нужно время, больная «придёт в себя», всё будет хорошо. Они вернулись в <данные изъяты>, ОКГ была в реанимации. Они опять поехали в <адрес>, там они с ФИО1 обменялись номерами сотовых телефонов для связи. Ночью они находились около больницы, ждали, после <данные изъяты> разошлись по домам. На следующий день родственник, чей телефон дали ФИО1 для связи, сказал, что ему звонил ФИО1, сказал, что давление у ОКГ нормализовалось. Полтора суток ФИО1 их обнадёживал. На второй день после операции приехали мать и сестры ОКГ из <адрес>. На следующее утро, примерно в <данные изъяты> часов, они вместе приехали в больницу, врач реаниматолог разрешил одному из родственников – дяде РС пройти в реанимационное отделение к ОКГ Дядя вышел из реанимации, плакал. Врач сказал: «Идите, готовьтесь к похоронам». После этих слов реанимационное отделение попросились женщины, тётя посмотрела правую ногу ОКГ, правая нога была чёрная. Когда они узнали, что в ходе операции ОКГ была повреждена <данные изъяты>, они созванивались с родственниками, которые в свою очередь консультировались со знакомыми врачами, им сказали посмотреть ногу, если нога чёрная, то шансов выжить у ОКГ практически нет, а если выживет, то ногу ампутируют. Женщины плакали, одна из родственниц громко кричала, ругалась. Вероятно, сотрудники больницы испугались, и вызвали полицию. Все родственники вышли из больницы. Один из сотрудников полиции начал их успокаивать, говорил, что есть суд, экспертиза. На следующий день, после <данные изъяты> часов, им сообщили, что ОКГ умерла. Они интересовались, почему им раньше не сказали, на что им ответили, что сердце ОКГ билось, они не могли раньше аппарат отключить. Он, как родственник, присутствовал при вскрытии ОКГ в морге. При вскрытии был ФИО1, были мужчина и женщина из Следственного комитета, было двое или трое человек из областной больницы <данные изъяты>, и был суд.медэксперт, который проводил вскрытие. Ему от увиденной чёрной ноги трупа ОКГ стало плохо, смотреть дальше он не смог и отвернулся. Никакого соболезнования в их адрес не было. Он полагает, что оперирующим хирургом ФИО1 была допущена ошибка, в результате которой ОКГ умерла. ОКГ была высокая, худощавого телосложения, с тонкой талией, нежная женщина, которая ранее без проблем родила двоих детей.
Показания свидетеля МСК в части присутствия при вскрытии трупа ОКГ оперирующего хирурга ФИО1 суд признал не соответствующими фактическим обстоятельствам дела, поскольку указанные показания не соответствуют содержанию нижеизложенного заключения судебно-медицинской экспертизы № № трупа ОКГ, из которого следует, что ФИО1 не указан как присутствующее лицо при проведении судебно-медицинской экспертизы, и опровергаются показаниями в суде эксперта ТВА о том, что ФИО1 при проведении судебно-медицинской экспертизы по трупу ОКГ не присутствовал.
Согласно показаниям в суде потерпевшего УРФ, на ДД.ММ.ГГГГ года была назначена операция. Он, его отец и МЖ вместе поехали в больницу. Он пришёл в больницу чуть позже, супругу к тому времени уже увезли в операционную. Операция длилась долго, примерно до <данные изъяты> часов дня. Они ждали в коридоре. Было видно, что в операционной происходит что-то не то, было беспокойное движение медицинского персонала. После операции врач ФИО1 сказал, что были сложности, был повреждён внутренний орган, пришлось перейти на открытую операцию. Врач сказал, что всё хорошо, дал номер телефона и сказал, что о состоянии супруги можно будет узнать в реанимации. Спустя минут <данные изъяты> это было где-то в <данные изъяты> дня, он позвонил в реанимационное отделение. Врач по телефону ему сказал, что супруге плохо, чтобы он приезжал в больницу. Он приехал в больницу, врач реанимационного отделения ФЮВ сказал, что состояние супруги очень плохое, надо поговорить с лечащим врачом. ФИО1 сказал, что некогда объяснять, сейчас будут делать вторую операцию. Врач реанимации ему объяснил, что на 95 % супруга умерла, сказал, в голове крови нет, давления нет, сказал, готовьтесь к похоронам. Вторая операция продолжалась не очень долго. После второй операции он видел, как супругу вывозили из операционной на каталке, супруга выглядела очень плохо, бледный цвет лица, глаза полуоткрыты. К врачу ФИО1 он не подходил, с врачом разговаривали его родственники. Родственникам врач ФИО1 сказал, что всё хорошо. Он поднялся в реанимацию вечером этого дня. Врач реанимации ФЮВ сказал, что не надо сидеть в больнице, надо готовиться к похоронам, а также сказал, что было кровотечение, и когда задевают <данные изъяты>, за секунду человек может потерять до <данные изъяты> граммов крови. ДД.ММ.ГГГГ года супруга находилась в таком же тяжёлом состоянии. Врач ФИО1 им говорил, что всё хорошо, а в реанимации им говорили, что состояние супруги тяжёлое. Потом они созванивались со знакомыми хирургами, которые им сказали, чтобы они посмотрели в каком состоянии нога, если нога синяя, то жить супруга не будет. ДД.ММ.ГГГГ года вечером в <данные изъяты> часов его пустили к супруге в реанимацию, пальцы на левой ноге супруги были синие. Вечером ДД.ММ.ГГГГ года левая нога супруги была синяя почти до колена и пальцы были чёрными. Врачи, с которыми они созванивались, сказали, что при данных обстоятельствах надежды на то, что супруга будет жить, нет, они это видели сами и не ждали уже ничего хорошего. Он обратился в Следственный комитет с заявлением ДД.ММ.ГГГГ года, так как посчитал, что надежды на то, что его супруга будет жить, у него нет, а также считал, что при проведении операции ФИО1 была произведена врачебная ошибка. Он опасался, что могут уничтожить следы преступления, и не верил врачу ФИО1, так как ФИО1 говорил, что всё хорошо, а в действительности состояние супруги было тяжёлое. ДД.ММ.ГГГГ года им позвонил врач ФИО1 и сказал, что его супруга умерла. Он потерял близкого человека, свою вторую половину - супругу, мать их двоих детей.
В заявлении УРФ от ДД.ММ.ГГГГ года на имя руководителя Городецкого МСО СУ СК РФ по Нижегородской области, зарегистрированном в Книге регистрации сообщений о преступлениях ДД.ММ.ГГГГ года за № № (<данные изъяты>) указано, что ДД.ММ.ГГГГ года ОКГ на скорой помощи была доставлена в <данные изъяты> с диагнозом «боли в животе». В больнице у ОКГ были взяты анализы, проведено обследование, обнаружены <данные изъяты>, ФИО1 была проведена операция по удалению <данные изъяты>. После операции у ОКГ началось кровотечение. Срочно была сделана повторная операция. После операции врачи сказали, что при транспортировке из операционной у больной <данные изъяты>, она потеряла много крови, состояние больной крайней степени тяжести. ОКГ находится в <данные изъяты> в реанимации, мозг не работает, дыхание и сердцебиение поддерживается только на аппаратах, то есть фактически шансов на возвращение к жизни нет никаких. Считает, что данная ситуация сложилась в результате врачебной ошибки, когда во время операции была задета <данные изъяты>, в результате чего ОКГ потеряла много крови. В связи с этим он просит возбудить уголовное дело по признакам преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 293 , ч. 2 ст. 109 УК РФ , и привлечь виновных должностных лиц <данные изъяты> к ответственности.
Согласно рапорту о получении сообщения о происшествии от ДД.ММ.ГГГГ года, зарегистрированному в МО МВД России «Городецкий» за № № от ДД.ММ.ГГГГ года (<данные изъяты>), ДД.ММ.ГГГГ года в <данные изъяты> заведующий хирургическим отделением ФИО1 по телефону сообщил о том, что ДД.ММ.ГГГГ года в реанимационном отделении <данные изъяты> скончалась ОКГ, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.
Из свидетельства о смерти ОКГ (<данные изъяты>) следует, что ОКГ, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, умерла ДД.ММ.ГГГГ года.
Из протокола осмотра места происшествия участкового уполномоченного МО МВД России «Городецкий» от ДД.ММ.ГГГГ года (<данные изъяты>) следует, что осмотрен труп ОКГ, находящийся в морге ГБУЗ «<данные изъяты>», на правой голени ниже колена имеется тёмно бурое пятно, на левой коленке темно бурое круглое пятно; в левом боку в районе паха из брюшной полости выходит пластмассовый катетер; в районе правой ключицы вставлен пластмассовый катетер.
Из протокола осмотра троакара - хирургического инструмента, применяемого при проведении лапароскопических операций (<данные изъяты>) следует, что троакар представляет из себя металлическую полую трубку и стилет, который вставляется внутрь. Стилет имеет колюще-режущий конец по типу трехгранной заточки. Размер стилета составляет 19 см. На другом конце стилета имеется ручка округлой формы выпуклой кнаружи. Полая трубка снабжена клапанной системой для поддержания давления углекислого газа в брюшной полости и для удержания углекислого газа в брюшной полости при смене стилета на видеокамеру. Троакар приспособление для выполнения входа в брюшную полость и видеофиксации хода, течения операции в последующем. Троакар имеет рукоятку для удобного захвата инструмента в руке хирурга, троакар состоит из металла серого цвета.
Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы № № трупа ОКГ, проведённой заведующим <данные изъяты> отделения НОБСМЭ экспертом ТВИ с ДД.ММ.ГГГГ года по ДД.ММ.ГГГГ года (<данные изъяты>): при внутреннем исследовании трупа ОКГ было выявлено: рана длиной <данные изъяты> см у <данные изъяты> с ровными краями, остроугольными концами, которая ушита узловыми швами; линейное повреждение <данные изъяты>, которое ушито узловыми швами, длина раны <данные изъяты> см, на внутренней оболочке <данные изъяты> в области её повреждения располагаются горизонтально ориентированные бледно-розовые полосчатые кровоизлияния.
Судебно-медицинский диагноз: <данные изъяты>.
Состояние после лапароскопии, с развившимся осложнением повреждением при ее проведении <данные изъяты>, сквозным повреждением <данные изъяты> с развитием массивного кровотечения, лапаротомии, ревизии забрюшинной гематомы, <данные изъяты> от <данные изъяты>. (<данные изъяты>); Острая массивная кровопотеря, геморрагический шок тяжёлой степени, с развитием ДВС синдрома, острая почечная недостаточность: малокровие тканей и внутренних органов, гемоперитонеум общим объемом около <данные изъяты> мл клинически, признаки геморрагического шока — клинически, признаки ДВС синдрома — клинически, признаки острой почечной недостаточности — клинически; Состояние после релапаротомии по поводу <данные изъяты>, гемоперитонеума, забрюшинной гематомы, ушивания раны <данные изъяты>, дренирование брюшной полости <данные изъяты>. (<данные изъяты>).
Выводы: При экспертизе трупа ОКГ и медицинской карты стационарного больного № № ГБУЗ НО «<данные изъяты>» было установлено, что ОКГ поступила в хирургическое отделение ГБУЗ НО «<данные изъяты>» ДД.ММ.ГГГГ г. в <данные изъяты> с заболеванием <данные изъяты><данные изъяты>. В связи с чем, ДД.ММ.ГГГГ года с <данные изъяты> ей проводилась операция лапароскопия с целью <данные изъяты>, при проведении операции развилось осложнение - повреждение <данные изъяты>, стенки <данные изъяты>, что привело в дальнейшем к развитию острой массивной кровопотере, геморрагического шока тяжёлой степени, с развитием ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности, от которых наступила смерть ОКГ Определить морфологические особенности травмирующего предмета, от которого образовались выше указанные повреждения <данные изъяты> и <данные изъяты> не представляется возможным, в связи с проведенными медицинскими манипуляциями (непрерывное ушивание поврежденной <данные изъяты>, расширения повреждения <данные изъяты> с последующим ее ушиванием).
Обнаруженные при экспертизе повреждения <данные изъяты> и <данные изъяты> (явившиеся осложнением оперативного вмешательства лапароскопии с целью удаления <данные изъяты>) причинили тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, согласно пунктам 6.1.26., 6.2.3., 6.1.16. Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека Приложения к Приказу Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года № 194н.
Между вышеуказанным осложнением оперативного вмешательства — лапароскопии с целью удаления <данные изъяты> (осложнившегося повреждением <данные изъяты> и <данные изъяты>) и причиной смерти имеется прямая причинно-следственная связь.
Согласно карте стационарного больного № № ГБУЗ НО «<данные изъяты>», смерть ОКГ наступила ДД.ММ.ГГГГ года в <данные изъяты>, что не противоречит судебно-медицинским данным фиксации трупных явлений в <данные изъяты> минут ДД.ММ.ГГГГ года.
Эксперт ТВИ, проводивший вышеизложенную судебно-медицинскую экспертизу № №, при допросе в суде подтвердил выводы, содержащиеся в заключении экспертизы, показал, что при проведении экспертизы кроме него, следователя и руководителя следственного органа, присутствовала заместитель главного врача по лечебной части ГБУЗ НО «<данные изъяты>» КИМ и его руководитель из областного бюро ГБУЗ НО «<данные изъяты>» СЛА, непосредственно контролирующий проведение экспертизы. ФИО1 не присутствовал при проведении экспертизы. Он не обязан был приглашать ФИО1 присутствовать при проведении экспертизы, вопрос кому присутствовать при проведении экспертизы решал следователь, а не он. В ходе проведения экспертизы при внутреннем исследовании трупа ОКГ было выявлено сквозное линейное повреждение <данные изъяты>, находящейся в забрюшинной области, рана на брюшине, следы проведения операций. Кроме следов медицинских манипуляций оперативного вмешательства, других следов на теле ОКГ не было. Он сделал вывод о том, что повреждение <данные изъяты> сквозное, а не касательное, поскольку при касательном повреждении не было бы излития крови из сосуда. При визуальном осмотре сосуда было видно, что повреждены все слои стенки сосуда, как верхний, так и нижний его слой, вход мог быть в верхнем крае раны, выход – в нижнем её крае. При осмотре повреждения было установлено, что имелось сообщение внутреннего содержимого сосуда с окружающей средой, то есть имелось кровоизлияние из сосуда. Он установил это, когда разрезал сосуд рядом с повреждением, не задевая рану и швы, осмотрел повреждение сосуда изнутри. В заключении он указал, что: «на внутренней оболочке <данные изъяты> в области её повреждения располагаются горизонтально ориентированные бледно-розовые полосчатые кровоизлияния». Эти горизонтально ориентированные бледно-розовые полосчатые кровоизлияния свидетельствуют о том, что кровь из сосуда изливалась. Считает, что в данном конкретном случае пристеночное повреждение и сквозное повреждение - это равнозначные понятия, поскольку сосуд был повреждён не весь по диаметру, а была повреждена одна стенка сосуда. По его мнению, сквозное ранение сосуда свидетельствует о механической травме сосуда. Определить морфологические особенности травмирующего предмета, от которого образовались указанные повреждения <данные изъяты> и <данные изъяты>, при проведении экспертизы не представилось возможным в связи с проведённым ушиванием ран во время оперативного вмешательства. По его мнению, вероятнее всего, повреждение <данные изъяты> могло образоваться в результате воздействия предмета обладающего колото-режущими свойствами, не исключено образование данного повреждения при введении троакара на лапароскопической операции. Он не может полностью исключить также и другие факторы его образования. При вскрытии им не был изъят поврежденный <данные изъяты>. Считает, что он не должен был его изымать, поскольку морфология (причина образования) повреждения сосуда была изменена в результате ушивания его на операции. Если бы сосуд находился в неизмененном состоянии, то он бы его изъял. По его мнению, повреждение <данные изъяты> не могло образоваться в силу физиологических особенностей пациентки, визуально при осмотре повреждённого сосуда аневризму сосуда он не видел, было бы мешковидное набухание, этого ничего не было, никакой ломкости и хрупкости сосуда, которое бывает при атеросклерозе с кальцинозом, им при осмотре повреждённого сосуда не наблюдалось. Он видел прямолинейную ушитую рану, особой какой-либо фигурации раны он не видел, края раны он осмотрел изнутри, они были ровные, кровь из ушитой раны не выделялась. В заключении он указал, что имеет место «<данные изъяты>, которое ушито узловыми швами, швы состоятельны, выделения крови из данного повреждения не отмечается, дина раны <данные изъяты> см, мягкие ткани в окружности данного повреждения пропитаны темно-красной кровью». По его мнению, повреждение <данные изъяты> появилось после первой операции – после лапароскопии. Он не должен был расшивать ушитый сосуд. Определить в каком виде был сосуд до ушивания, а также определить сразу или не сразу были повреждены все слои стенки сосуда, он не может.
Как правильно указал суд, вышеизложенная судебно-медицинская экспертиза трупа ОКГ № № проводилась экспертом в рамках возбуждённого уголовного дела на основании постановления следователя Городецкого МСО от ДД.ММ.ГГГГ года. Эксперт ТВИ до исследования и дачи заключения был предупреждён об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения. При непосредственном исследовании трупа ОКГ присутствовали: следователь Городецкого МСО СЯА, и.о. заместителя руководителя следственного органа НРМ, и.о. начальника ГБУЗ НО «<данные изъяты>» СЛА, заместитель главного врача по лечебной части ГБУЗ НО «<данные изъяты>» КИМ Отсутствие при исследовании трупа ОКГ оперирующего врача ФИО1, на которое обращает внимание суда сторона защиты, и который согласно действующему в тот период времени ведомственному приказу № № от ДД.ММ.ГГГГ года Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» обязан был присутствовать при патолого-анатомическом вскрытии умершей больной, не является нарушением норм уголовно-процессуального законодательства, регулирующими назначение и проведение судебной экспертизы по уголовному делу. Производство судебной экспертизы регулируется гл. 27 УПК РФ. Назначение судебной экспертизы органом предварительного следствия в данном случае являлось безотлагательным и необходимым в силу положения ст. 196 УПК РФ , поскольку необходимо было выяснить причину смерти ОКГ, а также характер и степень вреда, причиненного её здоровью. Нарушений процессуальных прав участников судебного разбирательства при назначении и производстве судебной экспертизы № №, которые повлияли или могли повлиять на содержание выводов эксперта, судом не установлено. С постановлением о назначении судебной экспертизы и с заключением экспертизы подозреваемый ФИО1 был ознакомлен совместно с защитником, при этом каких-либо заявлений от подозреваемого ФИО1 и его защитника не поступало, о чём свидетельствует протокол ознакомления. Вышеизложенное заключение эксперта № № соответствует требованиям, предусмотренным гл. 27 УПК РФ. Никаких оснований сомневаться в компетентности эксперта ТВИ, а также в обоснованности выводов, содержащихся в заключении экспертизы № №, у суда не имеется.
Оценив представленные доказательства, суд в приговоре правильно указал, что вышеизложенные доказательства: - Заключение судебно-медицинской экспертизы № № трупа ОКГ, (<данные изъяты>) о том, что при проведении ДД.ММ.ГГГГ года с <данные изъяты> операции лапароскопии с целью удаления <данные изъяты> развилось осложнение - повреждение <данные изъяты>, стенки <данные изъяты>, что привело в дальнейшем к развитию острой массивной кровопотере, геморрагического шока тяжёлой степени, с развитием ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности, от которых наступила смерть ОКГ; повреждения <данные изъяты> и стенки <данные изъяты> причинили тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни; между вышеуказанным осложнением повреждением <данные изъяты> и стенки <данные изъяты> и причиной смерти имеется прямая причинно-следственная связь. - Технические параметры троакара - хирургического инструмента, применённого в начальном этапе проведения лапароскопической операции ОКГ, указанные в протоколе осмотра предмета (<данные изъяты>), согласно которым троакар выполнен из металла, представляет металлическую полую трубку и стилет, вставляющийся внутрь. Стилет имеет колюще-режущий конец по типу трехгранной заточки. - Содержание протоколов оперативного вмешательства оперирующего хирурга ФИО1 больной ОКГ от ДД.ММ.ГГГГ года (<данные изъяты>) в части того, что при проведении первой операции «<данные изъяты>» была выявлена рана длиной <данные изъяты> см у <данные изъяты>, которая не кровоточит, вокруг которой определяется ненапряжённая гематома от раны до <данные изъяты> см в диаметре; рана брюшины рассечена до <данные изъяты> см, ревизия полости гематомы; при осмотре повреждения сосудов не выявлено. При проведении второй операции «<данные изъяты>» было выявлено пристеночное повреждение <данные изъяты> до <данные изъяты> мм, из которого поступает пульсирующая алая кровь; дефект <данные изъяты> ушит непрерывным швом. - Показания эксперта ТВИ, производившего осмотр и исследование внутренних органов трупа ОКГ при проведении судебной медицинской экспертизы, о том, что вероятнее всего, повреждение <данные изъяты> могло образоваться в результате воздействия предмета, обладающего колото-режущими свойствами, не исключено образование повреждения при введении троакара на лапароскопической операции. - Показания свидетеля КТА, операционной медсестры, о том, что при начальном этапе операции лапароскопическая холецистэктомия первый троакар в области пупка пациентке ОКГ вводил оперирующий хирург ФИО1 - Показания свидетеля СВА в суде о том, что введение первого троакара на лапароскопической операции – это действие, которое производил оперирующий хирург ФИО1; при проведении лапароскопической операции пациентке ОКГ наличие крови в брюшной полости было обнаружено после введения первого троакара в области пупка, была обнаружена зона дефекта брюшины, произведена ревизия брюшины, обнаружена гематома не пульсирующая, небольшого размера, пропитанная жидкой кровью, ушили дефект брюшины, гематому удалили. Источник кровотечения обнаружен не был. Никаких повреждений в сосудах не было обнаружено, кровотечение не возобновилось. На второй операции был обнаружен дефект <данные изъяты>, вполне возможно, по его мнению, что повреждение <данные изъяты> было обусловлено введением первого троакара в области пупка пациентки; если бы повреждение <данные изъяты> было обнаружено ранее, вся ситуация пошла бы по другому сценарию, повреждение можно было ушить. - Показания свидетелей БВА и ВЛС о том, что оперирующим хирургом ФИО1 был выявлен и определён источник кровотечения – повреждение <данные изъяты> в ходе второй операции – релапаротомии. - Показания в суде специалиста РНК о том, что согласно медицинским документам, рана <данные изъяты> располагалась в брюшной полости у <данные изъяты>, который расположен в забрюшинном пространстве, <данные изъяты>, на которой располагалась рана, находится далее в забрюшинном пространстве; <данные изъяты> — это крупный сосуд, располагающийся в забрюшинном пространстве, его по передней стенке покрывает задняя париетальная брюшина; <данные изъяты> находится в сантиметровом отклонении от оси введения первого троакара; - Показания в суде специалиста МАВ о том, что по стандартному введению троакара, <данные изъяты> не является на пути введения троакара в брюшную полость, первый троакар вводится, как правило, центрально, к <данные изъяты>; - полностью подтверждаются заключением повторной комплексной (комиссионной) медицинской судебной экспертизы <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ г. (<данные изъяты>), согласно выводам которой: Судебно-медицинской экспертной комиссией установлены следующие дефекты оказания медицинской помощи ОКГ на этапе её стационарного лечения в ГБУЗ НО «<данные изъяты>» с ДД.ММ.ГГГГ года по ДД.ММ.ГГГГ года: ?- на начальном этапе оперативного вмешательства при выполнении лапароскопической <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ года оперирующим врачом-хирургом при введении троакара в брюшную полость были допущены технические дефекты, а именно: ранение троакаром <данные изъяты> и <данные изъяты> с излитием крови в брюшную полость в объёме <данные изъяты> мл; - неполноценное (не в полном объёме) проведение ревизии при ла- паротомии после обнаружения крови в брюшной полости в ходе начального этапа лапароскопической <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ года (после прокола брюшной стенки и введения в брюшную полость троакара). Это не позволило своевременно заподозрить и диагностировать ранение <данные изъяты> и принять соответствующие меры.
Согласно изложенному, можно заключить, что при выполнении операции «<данные изъяты>» не были соблюдены обязательные требования к их проведению.
Повреждение <данные изъяты> у ОКГ является следствием технического дефекта, допущенного оперирующим врачом-хирургом при проведении первоначальной операции (при введении троакара в брюшную полость).
Причиной возникновения внутрибрюшинного кровотечения у ОКГ, развившегося ДД.ММ.ГГГГ года в <данные изъяты> в отделении реанимации, явилось повреждение <данные изъяты>, которое было допущено в ходе проведения оперативного вмешательства от ДД.ММ.ГГГГ года в <данные изъяты> и своевременно не диагностировано.
Несвоевременное выявление этого повреждения по причине неполноценной ревизии с целью установления источника внутрибрюшинного кровотечения (было диагностировано только лишь ранение <данные изъяты>) значимо снизило эффективность проведения последующего лечения направленного на борьбу с геморрагическим шоком.
При условии своевременного выявления ранения <данные изъяты> и ушивании указанного дефекта, представлялось возможным достичь остановки кровотечения.
В условиях низких показателей гемодинамики (артериального давления) с учётом возможности закрытия краевого дефекта в <данные изъяты> тромбом или «прикрытии» его окружающими тканями у ОКГ в отделении реанимации до проведения повторной операции внутрибрюшинное кровотечение могло развиться внезапно или развиться несколько ранее, но клинически себя никак не проявлять.
Смерть ОКГ последовала в результате допущенных технических дефектов при проведении оперативного вмешательства от ДД.ММ.ГГГГ года, приведших к формированию прогрессирующей полиорганной недостаточности вследствие массивной кровопотери с развитием геморрагического шока.
Причиной смерти ОКГ явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность (гипоксическая энцефалопатия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острая почечная недостаточность).
Развитие указанного состояния, приведшего ОКГ к наступлению смерти, было обусловлено массивной кровопотерей с развитием геморрагического шока в связи с интраоперационном (причиненным в ходе оперативного вмешательства) ранением <данные изъяты> и <данные изъяты> с развитием гемоперитонеума (скопление крови в брюшной полости) объёмом <данные изъяты> мл при выполнении лапароскопической <данные изъяты> (удаление <данные изъяты>) от ДД.ММ.ГГГГ года.
Между наступлением смерти ОКГ и техническими дефектами оперативного вмешательства от ДД.ММ.ГГГГ года, повлекшими развитие геморрагического шока (вследствие массивной кровопотери) и в последующем полиорганной недостаточности, усматривается прямая причинно-следственная связь, так как указанные дефекты явились единственной причиной развития неблагоприятного исхода.
Выводы, содержащиеся в заключении повторной комплексной (комиссионной) медицинской судебной экспертизы <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года, согласуются с заключениями экспертиз: - Комплексной экспертизы № № судебно-медицинской экспертной комиссии ГБУЗ НО «<данные изъяты>» (<адрес>) (<данные изъяты>) в части следующих выводов: смерть ОКГ наступила от острой почечной недостаточности вследствие повреждения <данные изъяты> и <данные изъяты> (явившихся осложнением в ходе операции — лапароскопии), приведшего к развитию острой массивной кровопотери, геморрагического шока тяжелой степени с развитием ДВС-синдрома. Причинная связь между наступлением смерти ОКГ и проведенной операцией имеется. Смерть ОКГ произошла в результате интраоперационного (во время проведения операции) осложнения — ранения <данные изъяты>, рецидива (повторения) профузного кровотечения и развившихся в последующем патологических процессов на фоне острой массивной кровопотери. Теоретически имелась возможность спасти жизнь ОКГ в случае, если бы во время первой операции было диагностировано ранение <данные изъяты> или раньше проявилась клиническая картина рецидива кровотечения. - Повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы ФГБУ «<данные изъяты>» <адрес> № № (<данные изъяты>) в части следующих выводов: во время операции от ДД.ММ.ГГГГ года «<данные изъяты>» ОКГ было причинено <данные изъяты>, повреждение <данные изъяты>, предположительно при введении троакара в брюшную полость. Причиной смерти ОКГ послужило <данные изъяты>, повреждение <данные изъяты> с образованием забрюшинной гематомы в ходе операции от ДД.ММ.ГГГГ года с развитием острой кровопотери, геморрагического шока тяжелой степени, ДВС-синдрома, полиорганной недостаточности, что подтверждается клиническими данными (объективными, лабораторными, данными операции), а также результатам морфологического (макро-, микроскопического) исследования трупа ОКГ Между <данные изъяты> и <данные изъяты>, допущенным при выполнении операции «<данные изъяты>» и развитием у ОКГ острой кровопотери, гемморагического шока тяжелой степени, ДВС-синдрома, полиорганной недостаточности, приведшее к её смерти имеется прямая причинно-следственная связь.
Вышеизложенное свидетельствует о том, что в заключениях повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы ФГБУ «<данные изъяты>» <адрес> № №, комплексной экспертизы № № судебно-медицинской экспертной комиссии ГБУЗ НО «<данные изъяты>» экспертами делается такой же, как и в заключении повторной комплексной (комиссионной) медицинской судебной экспертизы <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года вывод о том, что во время операции от ДД.ММ.ГГГГ года «<данные изъяты>» ОКГ было причинено повреждение <данные изъяты>, повреждение <данные изъяты>, которое в связи с развитием острой кровопотери, геморрагического шока тяжелой степени, ДВС-синдрома, полиорганной недостаточности, послужило причиной смерти больной ОКГ Выводы, содержащиеся в заключении повторной комплексной (комиссионной) медицинской судебной экспертизы <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года, согласуются также с показаниями допрошенных в судебном заседании лиц: - подсудимого ФИО1 в части использования им при начальном этапе операции лапароскопическая <данные изъяты> хирургического инструмента - троакара диаметром 10 мм, который он ввёл через разрез над пупком в брюшную полость пациентке ОКГ; - свидетеля СВА, ассистирующего хирурга при проведении операции ОКГ, в части того, что введение других «рабочих» троакаров, которые вводятся оперирующим хирургом в верхнем этаже брюшной полости в области правого подреберья, с целью продолжения оперативного пособия, по его мнению, не могли вызвать повреждения <данные изъяты>; - эксперта ФВА, согласно мнению которого, вероятнее всего, повреждение <данные изъяты> было получено в результате введения первого троакара; пациентки <данные изъяты> представляют наибольшую опасность в отношении ранений магистральных сосудов при лапароскопии; у астеничных (пониженного питания) женщин ретроперитонеальные сосуды расположены в среднем на 2,5 см ближе к передней брюшной стенке, чем у нормостеников (нормального питания); - специалиста МАС, заведующего кафедрой хирургии усовершенствования врачей <данные изъяты>, доктора наук, профессора о том, что повреждение <данные изъяты> при введении первого троакара при лапароскопической операции это, по его мнению, наиболее вероятная причина образования данного повреждения; - специалиста РНК, главного хирурга <данные изъяты> о том, что, по его мнению, маловероятно причинение повреждения <данные изъяты> при ревизии <данные изъяты>, поскольку исходя из протокола операции следует, что рассечение задней брюшины производилось под визуальным контролем.
Суд первой инстанции, оценив в совокупности все представленные доказательства, правильно констатировал, что заключение повторной комплексной (комиссионной) медицинской судебной экспертизы <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года является достоверным и соответствует фактическим обстоятельствам дела в силу согласованности его выводов с совокупностью вышеизложенных доказательств.
Доводы защитников - адвокатов Гаврилиной С.А. и Видоновой И.А. о том, что заключение повторной комплексной (комиссионной) медицинской судебной экспертизы <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года является недопустимым доказательством, суд первой инстанции проверил досконально, вынес мотивированное постановление (<данные изъяты>), которое является законными и обоснованным, с содержащимися в данном постановлении выводами суд апелляционной инстанции полностью согласен. При этом, доводы апелляционных жалоб защитников не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом при рассмотрении дела, и влияли бы на обоснованность и законность судебного решения.
При этом суд первой инстанции обоснованно указал, что заключение повторной комплексной (комиссионной) медицинской судебной экспертизы <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года получено в соответствии со всеми требованиями закона, выполнено на основании вынесенного надлежащим должностным лицом постановления, выполнено экспертами, имеющими высшее медицинское образование, высшую квалификационную категорию, учёные степени доктора медицинских наук, кандидата медицинских наук, со стажем работы по специальности – от 15 до 45 лет. Оснований сомневаться в компетенции и квалификации экспертов, давших указанное заключение, у суда не имеется. Перед началом проведения экспертизы эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, о чём свидетельствуют их личные подписи в тексте заключения, содержание заключения соответствует требованиям Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
Вопреки утверждениям защитников о нарушении права ФИО1 на защиту, выразившемся в лишении его права на своевременное ознакомление с постановлением о назначении повторной комиссионной СМЭ, а также возможности воспользоваться правами, гарантированными ст. 198 УПК РФ , суд пришёл к правильному выводу, что право ФИО1 на защиту органом предварительного расследования нарушено не было. ФИО1 в статусе подозреваемого был ознакомлен с постановлением о назначении экспертизы и с заключением экспертизы совместно с его защитником. Нарушений процессуальных прав подозреваемого ФИО1 при назначении и производстве названной судебной экспертизы, которые повлияли или могли повлиять на содержание выводов экспертов, судом не установлено. Кроме того, впоследствии, при рассмотрении уголовного дела по существу, была назначена и проведена другая СМЭ, на разрешение которой сторона защиты могла поставить все интересующие её вопросы; результаты данной экспертизы также оценены судом в совокупности с другими доказательствами по делу.
Доводы защитников о том, что следователем при назначении экспертизы экспертам <данные изъяты> были представлены искажённые сведения и указаны неправильные обстоятельства, суд признаёт несостоятельными, поскольку данные утверждения голословны и опровергаются содержанием как постановления следователя о назначении экспертизы, так и содержанием исследовательской части заключения экспертизы, из которых фактов искажения сведений и обстоятельств дела, судом не установлено. В распоряжении экспертов следователем были представлены материалы уголовного дела, в исследовательской части заключения экспертизы имеются конкретные указания, какие материалы уголовного дела были экспертами исследованы, следователем для производства экспертизы была предоставлена медицинская документация на имя больной ОКГ, в том числе медицинская карта № № стационарного больного ГБУЗ НО «<данные изъяты>», стеклопрепараты от трупа ОКГ При исследовании экспертами применялись визуальный, сравнительно-аналитический, гистологические методы. При этом, медицинская карта, на основании которой производились экспертные исследования, является полученной из надлежащего источника, изложенные в ней данные стороной защиты не оспариваются и подтверждаются показаниями допрошенных по делу лиц.
Судом первой инстанции дана надлежащая оценка всем доводам, изложенным ФИО1, его адвокатами Видоновой И.А. и Гаврилиной С.А., специалистами ФВА, МАС, ШДЮ, которые обратили внимание суда на имеющиеся на их взгляд противоречия и неточности, содержащиеся в заключении комиссии экспертов <данные изъяты> №№ от ДД.ММ.ГГГГ года, - всем приведённым доводам судом дана надлежащая оценка, стороной же защиты предлагается только переоценить все доказательства согласно их защитительной позиции, которая опровергается совокупностью представленных суду доказательств, которые с достоверностью свидетельствуют о виновности ФИО1 в инкриминированном ему деянии.
Вопреки доводам стороны защиты, в приговоре с достаточной для разрешения дела полнотой приведены показания всех допрошенных по делу лиц, всем показаниям дана соответствующая оценка: Выводы эксперта ФВА, содержащиеся в заключении комплексной экспертизы № № судебно-медицинской экспертной комиссии ГБУЗ НО «<данные изъяты>» (<данные изъяты>), из которых следует, что согласно записям в медицинской карте стационарного больного № № ГБУЗ НО «<данные изъяты>» ОКГ при анализе действий оперирующего хирурга ФИО1 при проведении операции ОКГ ДД.ММ.ГГГГ года выявлено следующее. Техника введения первого троакара в брюшную полость не противоречит существующим нормам и правилам. Интраоперационное осложнение распознано вовремя, своевременно выполнена лапаротомия. При ревизии выявлена рана длиной <данные изъяты> см у <данные изъяты>, продолжающегося кровотечения в этот момент не было. Вокруг раны определялось ненапряжённая гематома <данные изъяты> диаметром. Выполнена ревизия гематомы, повреждения сосудов не выявлено, кровотечение не возобновлялось. В конце проведённой операции <данные изъяты> вновь была осмотрена зона повреждения <данные изъяты>: кровотечения не было, забрюшинная гематома ненапряженная, не нарастала. Показаний к расширению объема операции не было. Операция была завершена. В реанимационном отделении к <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ года отмечена резкая отрицательная динамика, состояние крайней степени тяжести. АД <данные изъяты> мм рт.ст. По дренажам одномоментно выделилось <данные изъяты> мл крови. В <данные изъяты> ОКГ была осмотрена ФИО1, который диагностировал внутрибрюшинное кровотечение, установил показания для релапаротомии. Оценивая клиническую картину, согласно записям в медицинской документации, можно предположить, что развилось внезапное профузное кровотечение, что и привело к резкому ухудшению состояния больной или, что кровотечение развилось несколько ранее, но клинически себя никак не проявляло. После <данные изъяты> состояние больной продолжало прогрессивно ухудшаться и, начиная с этого момента, спасение пациентки было маловероятным.
Показания эксперта ФВА о том, что, по его мнению, исходя из медицинской документации, следует, что больной ОКГ ДД.ММ.ГГГГ года было проведено две операции: первая — лапароскопия, лапаротомия, остановка кровотечения, <данные изъяты> и вторая — релапаротомия, <данные изъяты>. Эти операции были проведены в разное время и с определённым временным промежутком. Согласно медицинской документации, кровопотеря при проведении первой операции составила <данные изъяты> литр, при второй операции — <данные изъяты> литра, общая суммарная кровопотеря от начала первой операции до окончания второй операции составила <данные изъяты> литра. Согласно протоколу операции, при переходе на лапаротомию в брюшной полости пациентки ОКГ было обнаружено до <данные изъяты> мл свежей крови, при ревизии брюшной полости была обнаружена рана у <данные изъяты>. Указанное количество крови в брюшной полости вполне могло образоваться за счет ранения <данные изъяты>, поскольку в <данные изъяты> есть крупные сосуды: <данные изъяты>. Не выявление при осмотре повреждения сосудов не свидетельствует о том, что кровь образовалась не из-за <данные изъяты>, поскольку вполне возможно венозное кровотечение, которое может само остановиться, без ушивания сосуда. В этой зоне, если нет продолжающегося кровотечения, какие-то действия производить нецелесообразно, поскольку можно повредить другие структуры, крупные сосуды в условиях гематомы, которая мешает визуализации. Выявленная в ходе первой операции гематома была небольших размеров, а самое главное гематома в динамике не увеличивалась, данное свидетельствовало об отсутствии продолжающегося кровотечения. Он считает, что тех действий, которые проводил оперирующий хирург ФИО1, при ревизии брюшной полости было достаточно.
Выводы, содержащиеся в заключении повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы в ФГБУ «<данные изъяты>» <адрес> № №, (<данные изъяты>) из которых следует: лапароскопический доступ (пункция троакаром) был проведен по стандартной методике. Техника введения первого троакара, а также последующих трех троакаров была стандартной, выполнена по общепризнанной в мире методике. Нарушений в технике введения троакара при исследовании представленных материалов не установлено. В ходе операции кровотечение из <данные изъяты> было остановлено, рана ушита. Ревизия органов брюшной полости и сосудов была проведена два раза, проведена ревизия гематомы, кровотечения не выявлено. Однако, во время операции не было выявлено повреждение <данные изъяты>. Отсутствие диагностики повреждения <данные изъяты> во время проведения операции «<данные изъяты>» могло быть обусловлено следующими объективными причинами: - отсутствием продолжающегося кровотечения и нарастания забрюшинной гематомы во время выполнения операции «<данные изъяты>»; - неполным повреждением <данные изъяты> во время первой операции, то есть повреждение было не на всю толщину <данные изъяты>, на что косвенно могут указывать морфологические особенности повреждения, описанные при релапаратомии (<данные изъяты> повреждение, при этом наружная оболочка <данные изъяты> несколько отделена и в виде клапана прикрывает дефект), а также при судебно-медицинском исследовании трупа (наличие горизонтально ориентированных бледно-розовых полосчатых кровоизлияний на внутренней оболочке <данные изъяты> и области её повреждения, которые могли произойти при <данные изъяты> и образовании уже сквозного дефекта <данные изъяты> и развитии массивного кровотечения после первой лапаротомии).
Согласно записям из представленной на исследование медицинской карты, убедительных данных за повреждение <данные изъяты> у хирурга не имелось. Согласно протоколу операции «...вновь осмотрена зона повреждения в области <данные изъяты>, тампон извлечен — сухой, кровотечения нет... забрюшинная гематома ненапряженная, не нарастает». Нельзя исключить тот факт, что на момент ревизии, повреждение <данные изъяты> «никак себя не проявляло». Отсутствие выраженного первичного кровотечения у ОКГ из поврежденной <данные изъяты> во время операции могло быть обусловлено ее спазмом, падением артериального давления во время операции, а также особенностями повреждения <данные изъяты> (согласно протоколу операции: «определяется пристеночное повреждение <данные изъяты> до <данные изъяты> мм, края раны неровные, наружная ее оболочка несколько отделена и в виде клапана прикрывает дефект...») с последующим ее тромбированием, а также неполным повреждением <данные изъяты>, что не позволило своевременно выявить повреждение сосуда Нахождение в брюшной полости свободной крови в количестве <данные изъяты> мл возможно при ранении <данные изъяты>, так как в ней имеются крупные сосуды. Ревизия органов и сосудов брюшной полости проведена в полном объеме, дважды. Оснований для расширения ревизии до забрюшинного пространства не имелось, в виду того, что нарастание забрюшинной гематомы не наблюдалось, а также не было признаков кровотечения. «Ненадлежащих действий», при выполнении операции ОКГ не установлено.
В послеоперационном периоде у ОКГ возникло ранее вторичное кровотечение из поврежденной <данные изъяты>. Ретроспективный анализ представленных материалов указывает на то, что на <данные изъяты> минут у ОКГ имелся геморрагических шок тяжелой степени, гемоперетунеум. Операция «<данные изъяты>» выполненная с <данные изъяты> минут назначена и выполнена обоснованно, по показаниям, своевременно, технически правильно.
ДД.ММ.ГГГГ года ОКГ были выполнены следующие операции:
1. «<данные изъяты>» с <данные изъяты> минут. 2 «<данные изъяты>» с <данные изъяты> минут.
По представленным на исследование материалам (медицинская карта стационарного больного) не представляется возможным установить причины (факторы) возникновения повреждения <данные изъяты>, повреждения <данные изъяты> при лапароскопическом доступе (пункция троакаром). В связи с тем, что причина (фактор), послужившее возникновению повреждения <данные изъяты> и повреждения <данные изъяты> при лапароскопическом доступе (пункция троакаром) при исследовании представленных материалов не установлена, не представляется возможным квалифицировать указанные повреждения как интраоперационное осложнение или следствие технической ошибки.
Нарушений «Стандартов оказания стационарной медицинской помощи взрослому населению Нижегородской области», утвержденных приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области от 12.11.2007 года № 34-ОСН в соответствии с п. 89 код заболевания К 80.0 <данные изъяты>, класс XI Болезни органов пищеварения «Общая хирургия», не установлено.
Показания специалиста МАС, заведующего кафедрой хирургии усовершенствования врачей <данные изъяты>, доктора наук, профессора, из которых следует, что при проведении операции он не присутствовал, оценивает ситуацию по медицинским документам. По медицинской документации он не усмотрел небрежности оперирующего хирурга ФИО1 при введении первого троакара. Он считает, что клинических признаков повреждения <данные изъяты> после введения первого троакара, не было. После выполнения лапаротомии, была обнаружена небольшая гематома в <данные изъяты>. Кровопотеря составила <данные изъяты> мл, из <данные изъяты> такое количество крови могло вполне натечь. Гематома была не нарастающая, не пульсирующая, не было критического сбоя гемодинамики. Состояние больной оценивалось при входе в брюшную полость и в конце операции после <данные изъяты>. Каких либо изменений, судя по протоколу операции, не отмечено. Поэтому показаний к расширенной ревизии этой гематомы, не было. Показанием к расширенной ревизии гематомы являются следующие признаки: увеличение гематомы в объёме и приобретение пульсирующего характера, и, как правило, сбой гемодинамики — падение артериального давления и тахикардия. Главное — ориентация по местному процессу, то есть когда идет нарастание гематомы, выброс большого количества крови, гематома становится в виде подушки. При ревизии в глубину забрюшинного пространства, где проходят многие сосуды, находятся мочеточники, у хирурга возникает опасность причинения дополнительной травмы. Поэтому ревизия забрюшинного пространства требовалась бы, если бы гематома нарастала, приобрела пульсирующий характер. В этом случае, хирургу было бы видно, что имеет место повреждение <данные изъяты>, и хирург должен был проводить ревизию. Но такой ситуации, судя по медицинским документам, не было и, по его мнению, оперирующий хирург ФИО1 в сложившейся ситуации действовал правильно, исходя из принципа разумности и достаточности, не проводя более глубокой ревизии забрюшинного пространства. По его мнению, нельзя категорично утверждать, что повреждение <данные изъяты>, выявленное на второй операции, было допущено при введении первого троакара, возможны и другие причины – введение других троакаров, при ревизии гематомы, не исключена также аномалия сосуда (аневризма). Более точный вывод, помогло бы сделать гистологическое исследование участка поврежденной артерии. Однако, исходя документации, при вскрытии трупа ОКГ участок поврежденной артерии изъят не был. Он соглашается с заключением судебно-медицинской экспертизы проведенной <данные изъяты> специалистами о том, что невозможно точно определить, чем была повреждена <данные изъяты>. Но если даже допустить, что повреждение <данные изъяты> было произведено первым троакаром, то в этом случае может идти речь об осложнении оперативного вмешательства. Судя по медицинским документам, повреждение <данные изъяты> было пристеночным, в виде клапана. В этом случае клапан, внутренняя оболочка сосуда играет роль створки, которая не дает вырваться крови наружу, все это прижимается забрюшинной клетчаткой, работает фактор тромбообразования. В связи с этим данное повреждение <данные изъяты> могло себя какое-то время не проявлять, а потом кровотечение возобновилось. По представленной ему истории болезни больной ОКГ, материалам ведомственной проверки, не соответствия действий хирурга ФИО1 действующим стандартам, установлено не было. ФИО1 он характеризует как высококвалифицированного хирурга, имеющего большой стаж хирургической деятельности, владеющий многими методиками хирургических операций, к которому едут оперироваться не только жители <данные изъяты> района, но и из других районов.
Акт комиссии проверки качества оказания медицинской помощи № № от ДД.ММ.ГГГГ года (<данные изъяты>) из которого следует, что комиссией министерства здравоохранения <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ года на основании медицинской документации, в том числе медицинской карты стационарной больной ОКГ № №, была осуществлена проверка качества оказанной медицинской помощи ОКГ в ГБУЗ «<данные изъяты>». Комиссия пришла к выводу о том, что оперативное лечение ОКГ проведено в экстренном порядке по показаниям. Обследование и консервативное лечение ОКГ в предоперационный и послеоперационный периоды осуществлялось в соответствии со стандартами, утвержденными приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 12.11 2007г. № 34-осн.
Показания в суде главного хирурга Министерства здравоохранения Нижегородской области РНК, из которых следует, что нарушений стандартов качества оказания медицинской помощи ОКГ со стороны оперирующего хирурга ФИО1 комиссией министерства здравоохранения Нижегородской области установлено не было. По данным медицинской документации пациентке ОКГ по смыслу было произведено две операции. Кровопотеря в объеме <данные изъяты> мл — это общая кровопотеря за две операции. На его взгляд, нельзя категорично утверждать, что оперирующим хирургом ФИО1 было допущено ранение <данные изъяты> первым троакаром, можно говорить только о вероятности причинения данного ранения: 1) при введении первого троакара; 2) при лапаротомии, в том числе при действиях ассистента; 3) при введении других троакаров. Для более категоричного ответа на вопрос о механизме травмы необходимо гистологическое исследование участка поврежденного сосуда, но, судя по медицинским документам, этот участок сосуда изъят при вскрытии трупа не был. Возможно, что имел место двухмоментный разрыв сосуда: рассекаются слои стенки сосуда до внутренней, которая остается целой, и в последующем при повышении давления её разрыв и кровотечение. Теоретически это возможно допустить. Ранение указанного <данные изъяты> размером <данные изъяты> см теоретически должно проявляться двумя способами: 1) массивным артериальным кровотечением; 2) массивной забрюшинной гематомой, как правило, пульсирующей. При открытом ранении, когда кровь изливается в забрюшинное пространство, она активно расслаивает ткани забрюшинного пространства, растет «на глазах», либо если кровь вытекает в живот, вся кровь будет в животе. Исходя из протокола операции, судить о наличии ранения подвздошной артерии, не представлялось возможным. Кровь в брюшной полости была. Источником кровотечения при первой операции могло быть ранение <данные изъяты>. <данные изъяты> мл крови в брюшной полости вполне могло образоваться в результате ранения <данные изъяты>. Причина его, по всей видимости, <данные изъяты> то есть связанная с проведением медицинских манипуляций. В корне <данные изъяты>, которые кровоснабжают кишечник: <данные изъяты> (сосуд чуть меньше <данные изъяты>) и ветви <данные изъяты>. Эти сосуды однозначно ранены не были, иначе это проявилось бы массивным кровотечением, либо огромной забрюшинной гематомой, а были ранены <данные изъяты>, которые вполне могут дать такой объем кровопотери. Имелась забрюшинная гематома небольших размеров <данные изъяты> см, непульсирующая. Согласно протоколу операции следует, что брюшина рассечена, местный гемостаз совершен, активного кровотечения нет. Соответственно проводилась ревизия. Должна проводиться полная ревизия всего раневого канала. В данной ситуации есть аналогия с проникающим ранением <данные изъяты>. Необходимо полностью ревизировать весь раневой канал, чтобы исключить ранение каких-то анатомических структур, и все повреждения ликвидировать. Если там есть кровотечение, которое прикрылось, то спровоцировать его манифестацию, а потом как-то воздействовать на это. Считает, что в данной ситуации раневой канал оперирующим хирургом ФИО1 был ревизован, как в брюшной полости, так и в забрюшинном пространстве. В ходе первой операции было выявлено повреждение <данные изъяты>. Это ранение было выявлено и ревизовано. Далее была проведена пальцевая ревизия. Глубже расположены крупные артериальные сосуды. Без достаточных оснований идти на ревизию этих анатомических структур нецелесообразно. Это может привести к их повреждению. Показаниям к ревизии крупных магистральных сосудов являются либо массивное кровотечение, либо массивная нарастающая забрюшинная гематома, порой пульсирующая. Если бы эти показания были, нужно было бы идти на ревизию сосудов. Однако, исходя из медицинских документов, следует, что в данной конкретной ситуации, этих показаний не было, не было проявления повреждения <данные изъяты>. Как следует из протокола операции, оперирующим хирургом был установлен тампон к месту гематомы. После чего хирург стал выполнять <данные изъяты>. После проведения <данные изъяты>, оперирующий хирург ФИО1 вновь осмотрел зону повреждения в области <данные изъяты>, тампон извлечен сухой, кровотечения нет, забрюшинная гематома ненапряженная, не нарастает. На момент окончания первой операции гемодинамика была стабильной, артериальное давление порядка <данные изъяты>. При существующем дефекте в <данные изъяты> такое давление вполне способно вызвать массивное артериальное кровотечение.
Показания в суде специалиста СИА, главного внештатного анестезиолога-реаниматолога Министерства здравоохранения Нижегородской области, из которых следует, что в протоколе анестезиологического обеспечения врачом анестезиологом указано, что больная была переведена в отделение реанимации на аппарате искусственной вентиляции легких после стабилизации состояния гемодинамики: артериальное давление повысилось в пределах <данные изъяты> на <данные изъяты>, выраженной тахикардии не было. Пульс <данные изъяты> ударов в минуту мог быть учащен за счет препарата кетамина, который учащает пульс. Препараты анастетики обладают практически одним свойством — понижать давление, а некоторые препараты учащают пульс, наркотические анальгетики, фентанил в частности, могут понижать давление. Безусловно, и реакция на кровопотерю была. При отсутствии продолжающегося кровотечения было принято решение о переводе больной в реанимацию. При первой операции кровопотеря около <данные изъяты> литра не является фатальной, предполагаемый источник – <данные изъяты> был найден, дренирован, кровотечение не продолжалось, забрюшинная гематома была не напряженная и не нарастала. Чтобы не навредить пациенту, глубже «не лезут», поскольку имеется опасность повредить другие сосуды. Он может предположить, что был поврежден только <данные изъяты>. Если бы были повреждены все три слоя сосуда, гематома за брюшиной нарастала бы на глазах. Причем гематома оперирующим хирургом была вскрыта, сгустки удалены, операция была продолжена, хирург постоянно контролировал эту ситуацию. В протоколе написано, что зона гематомы не кровит, не напряжена. И потом, когда был удален <данные изъяты>, ещё раз была осмотрена эта зона, хирург убедился, что кровотечения нет, поставили дренажи и закончили операцию. Ухудшение состояние больной, судя по документам, произошло резко, фактически случилось шоковое состояние, это говорит о том, что возникла какая-то катастрофа. Он полагает, что при первой операции, видимо медицинским инструментом, была повреждена <данные изъяты>, а <данные изъяты> оставалась целой. И когда давление повысилось, стенка разорвалась, и началось кровотечение. Во время проведения второй операции был найден поврежденный сосуд, там и отмечено артериальное кровотечение. Во время второй операции кровотечение было остановлено. Исходя из документов, следует, что общая кровопотеря за две операции у больной ОКГ составила <данные изъяты> мл, для <данные изъяты> женщины — это серьезная, большая кровопотеря. Он полагает, что «запустились» патологические механизмы осложнений шокового состояния: ДВС-синдром, отек головного мозга, что привело к коме. Это явилось следствием шока, так называемая полиорганная недостаточность. Одним из методов остановки тяжелого кровотечения являлась релапаротомия, что в данном случае и было сделано, была проведена повторная операция. Нужно было найти поврежденный сосуд, оперирующим хирургом он был найден, кровотечение остановлено. Повреждение <данные изъяты>, по его мнению, является осложнением самой операции, это нестандартная ситуация, возникшая в результате оперативного воздействия, это не халатность, не ошибка и не умысел оперирующего хирурга.
Показания в суде специалиста МАВ, заместителя главного врача по лечебной работе больницы № № <адрес>, врача-хирурга, о том, что, ознакомившись с протоколом операции, он может сказать, что, оперирующим хирургом ФИО1 был использован один из существующих способов введения первого троакара – это «слепой» способ введения троакара. Обнаружив кровь в брюшной полости, количество которой было больше, чем обычно при введении первого троакара, хирург ФИО1 действовал правильно. Он сразу перешёл на открытую операцию, в ходе которой обнаружил источник кровотечения – повреждение <данные изъяты>, ушил его, удалил воспалённый <данные изъяты>, провёл ревизию брюшной полости с целью исключения внутрибрюшинного кровотечения и, не обнаружив источника кровотечения, ушил операционную рану. Он считает, что в тот момент ФИО1 не обнаружил ранение <данные изъяты>, потому что признаков повреждения крупного сосуда не было, то есть профузного кровотечения не было, гемодинамика была стабильная. Признаками кровотечения является нарастающая, пульсирующая гематома, которую необходимо вскрыть, устранить источник кровотечения. Это очень травматично. Согласно истории болезни, при первой операции признаков повреждения <данные изъяты> не было, соответственно, тотальная ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства не требовалась. Следовательно, хирург ФИО1, не проводя более глубокую ревизию, поступил правильно. По его мнению, не ясно, в результате чего была повреждена <данные изъяты>, первым троакаром или нет, поскольку вводились другие троакары, и проводилась ревизия. Нужно было исследовать поврежденный сосуд для исследования предмета, которым нанесено повреждение. В медицинском сообществе повреждения, сделанные первым троакаром при проведении лапароскопической операции, оцениваются как осложнения. От осложнений не застрахован даже самый опытный хирург. Он не исключает и аневризму сосуда. Исходя из описания поврежденного сосуда оперирующим хирургом, содержащегося в протоколе второй операции, четко сложно сказать, было ли это ранение сосуда или разрыв сосуда. По его мнению, могло иметь место ранение первым или другими тремя троакарами, а также опосредованное воздействие на сосуд в результате нагнетания углекислого газа в брюшную полость.
Показания в суде специалиста ШДЮ, врача-хирурга клинической больницы № № Федерального Медико-биологического агентства РФ <адрес>, из которых следует, что действия хирурга ФИО1 он считает правильными, ФИО1 вовремя принял решение о конверсии в связи с подозрением на внутрибрюшное кровотечение, обнаружил источник кровотечения, длительное время контролировал интраоперационный гемостаз, выполнил ревизию раны <данные изъяты>; отсутствие пульсации забрюшинной гематомы, её малые размеры (<данные изъяты>), отсутствие динамики изменения её размеров не несли необходимости расширения её ревизии. Колото-резаное ранение брюшной полости по своему механизму напоминает ситуацию с повреждением магистрального сосуда троакаром. При обнаружении некровоточащей раны <данные изъяты> с небольшой гематомой <данные изъяты> см, не нарастающей в динамике, отсутствии продолжающегося кровотечения, ревизия забрюшинного пространства не показана. По его мнению, в данном случае имелось интраоперационное осложнение, специфическое для лапароскопической хирургии. Категорично утверждать, что повреждение <данные изъяты> было нанесено при введении первого троакара, он не может, такое повреждение могло быть нанесено как первым троакаром, так и другими инструментами во время ревизии гематомы, иглой при ушивания раны забрюшинной клетчатки, то есть теоретически можно рассуждать о чем угодно, вплоть до крючков ассистента при грубой тракции. Считает, что не установлен механизм ранения. Помочь его установить могла бы детальная оценка зоны повреждения артерии, то есть её гистологическое исследование. Рана была ушита, над раной «поработали» и судить, чем она была нанесена, сейчас очень трудно. О характере раны после ушивания раны, он судить не может. Вероятность повреждения <данные изъяты> при введении лапароскопа мала, хотя и этого исключить нельзя, лапароскоп предмет не острый, но твердый.
Согласно исследованным доказательствам, ДД.ММ.ГГГГ года ОКГ были выполнены две операции: первая начавшаяся как лапароскопическая <данные изъяты> перешедшая в лапаротомию, согласно протоколу операции «<данные изъяты>» и «<данные изъяты>».
Вместе с тем, судом установлено, что проведение релапаротомии больной ОКГ (второй операции) было вызвано необходимостью устранения технических дефектов, оказанных оперирующим хирургом ФИО1 при проведении первой операции, начинавшейся как лапароскопическая <данные изъяты>.
Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции также полностью соглашается с выводами повторной комплексной (комиссионной) медицинской судебной экспертизы <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года о том, что развитие гемоперитонеума (скопление крови в брюшной полости) у больной ОКГ объёмом <данные изъяты> мл явилось следствием причинённого оперирующим хирургом ФИО1 ранения <данные изъяты> и <данные изъяты> при выполнении начального этапа лапароскопической операции.
Из показаний свидетеля ЯНН, главного врача ГБУЗ НО «<данные изъяты>» следует, что ФИО1 является высококвалифицированным инициативным специалистом, пунктуальным, кропотливым, ответственным хирургом, делает самые сложные операции, пользуется уважением коллег. Случай с ОКГ является единственным в практике ГБУЗ НО «<данные изъяты>» по данному виду операций. По её мнению, смерть больной не является результатом врачебной ошибки или халатности, а является осложнением, возникшим в результате стечения обстоятельств. Этому способствовало общее состояние ОКГ, которая имела серьёзную патологию - <данные изъяты>, в ДД.ММ.ГГГГ года в больницу поступила с острым приступом <данные изъяты>. Кроме того, у ОКГ наблюдалось нарушение обмена веществ, о чём свидетельствует её <данные изъяты>. Причиной смерти ОКГ стал гемморагический шок, развившийся в результате кровопотери, возникшей в ходе проведения операции. Смерть наступила по причине проведения ей операции, но операция была выполнена технически правильно. Осложнение, возникшее у ОКГ, а именно: повреждение <данные изъяты>, допустимо при проведении такого рода операций, и оно описано в специальной литературе. Каждый смертельный случай разбирается на медицинском совете, патологоанатомической конференции, на совещании с хирургами. Данный случай также разбирался на комиссии в Министерстве здравоохранения Нижегородской области. Вины хирурга ФИО1 в смерти больной ОКГ установлено не было.
Суть вышеизложенных выводов, содержащихся в заключениях комплексной экспертизы № № судебно-медицинской экспертной комиссии ГБУЗ НО «<данные изъяты>», повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы в ФГБУ «<данные изъяты>» <адрес> № №, показаний эксперта ФВА, акта проверки качества оказания медицинской помощи № № от ДД.ММ.ГГГГ года комиссии Министерства здравоохранения Нижегородской области, показаний свидетеля ЧНН, специалистов МАС, РНК, МАВ, ШДЮ, СИА сводится к тому, что нарушений стандартов качества оказания медицинской помощи ОКГ со стороны оперирующего хирурга ФИО1 установлено не было, нарушений в технике введения троакара при исследовании представленных материалов не установлено; оснований утверждать, что повреждение стенки правой общей подвздошной артерии было произведено при введении первого троакара в начальном этапе проведения лапароскопичсекой операции, не имеется, данное повреждение могло образоваться при проведении других медицинских манипуляций, в том числе при введении других рабочих троакаров, не исключена аневризма сосуда, оснований к расширению ревизии при проведении лапаротомии после обнаружения крови в брюшной полости, у оперирующего хирурга ФИО1 не имелось.
Допрошенные в суде специалисты МАС, РНК, МАВ, ШДЮ,СИА при проведении операций оперирующим хирургом ФИО1 больной ОКГ не присутствовали, их выводы основаны на изученной медицинской документации, на протоколе операции, составленном оперирующим хирургом ФИО1, который, как установлено судом, не полностью отражал последовательность этапов проведения лапароскопической операции, и не отразил важный её этап - создание пневмоперитоунеума и давление газа в брюшной полости.
Утверждения ФИО1, его защитников и специалистов о том, что повреждение сосуда – <данные изъяты> могло образоваться в результате аневризмы сосуда, а также в результате работы другими инструментами, ревизии раны <данные изъяты>, суд обоснованно признал несостоятельными, поскольку данные утверждения носят предположительный характер и полностью опровергаются заключением повторной комплексной (комиссионной) медицинской судебной экспертизы <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года о том, что <данные изъяты> была повреждена на начальном этапе оперативного вмешательства при выполнении лапароскопической <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ года оперирующим врачом-хирургом при введении троакара в брюшную полость.
Кроме того, версия о том, что повреждение <данные изъяты> могло быть вызвано аневризмом сосуда, опровергается показаниями эксперта ТВА, из которых следует, что визуально, при осмотре повреждённого <данные изъяты>, аневризму сосуда он не видел, было бы мешковидное набухание, этого ничего не было, никакой ломкости и хрупкости сосуда, которое бывает при атеросклерозе с кальцинозом, им при осмотре поврежденного сосуда не наблюдалось.
Из показаний в суде специалистов МАС, РНК, МАВ, ШДЮ следует, что не имеется специальных инструкций, правил, в стандартах не содержится обязательных указаний, на какое именно расстояние в брюшную полость должен вводиться троакар, хирург должен контролировать это действие своими тактильными ощущениями, основанными на опыте, учитывать анатомические особенности пациента, первый троакар вводится в брюшную полость до ощущения «провала», когда прокалываются все слои брюшной стенки и кончик троакара входит в брюшную полость. При введении первого троакара, как показал в суде специалист МАВ: «Главное, постараться не навредить больному, надо «не провалиться» в брюшную полость и не повредить внутренние органы во время вхождения».
Как следует из заключения комиссии экспертов <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года, оперирующим хирургом ФИО1 при проведении начального этапа лапароскопической операции троакар был введён больной ОКГ через брюшную полость к забрюшинному пространству, при этом троакаром были повреждены <данные изъяты> и <данные изъяты>. Данное обстоятельство, по мнению суда, свидетельствует о том, что оперирующим хирургом ФИО1 не было учтено <данные изъяты> телосложение больной ОКГ при введении первого троакара. Учитывая вышеизложенное, суд пришёл к обоснованному выводу о том, что оперирующим хирургом ФИО1 в начальном этапе проведения лапароскопической холецистэктомии при введении первого троакара не были соблюдены общепринятые требования по введению первого троакара.
Выводы экспертиз № № <адрес> и № № <адрес> о том, что нарушений Стандартов и ненадлежащих действий при выполнении операции ОКГ не установлено, показания в этой части свидетеля ЧНН, специалистов МАС, РНК, МАВ, ШДЮ, СИА, а также версию ФИО1, поддержанную его защитниками адвокатами Гарилиной С.А. и Видоновой И.А. о том, что ФИО1 не были нарушены требования Стандартов оказания стационарной медицинской помощи, не были нарушены обязательные требования к проведению операции, в действиях ФИО1 отсутствует объективная сторона инкриминируемого преступления, а имеет место невиновное причинение вреда здоровью ОКГ, суд правильно признал несостоятельными и оценил как способ защиты ФИО1 Поскольку указанная версия ФИО1, его защитников, показания специалистов МАС, РНК, МАВ, ШДЮ, СИА и выводы экспертиз № № <адрес> и № № <адрес> в вышеизложенной части полностью опровергаются заключением повторной комплексной (комиссионной) медицинской судебной экспертизы <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года, признанной судом достоверным доказательством.
Заключение повторной комплексной (комиссионной) медицинской судебной экспертизы <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года содержит однозначный вывод о том, что оперирующим хирургом допущены дефекты оказания медицинской помощи ОКГ на этапе её стационарного лечения в ГБУЗ НО «<данные изъяты>» с ДД.ММ.ГГГГ года по ДД.ММ.ГГГГ года, а именно: на начальном этапе оперативного вмешательства при выполнении лапароскопической <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ года при введении троакара в брюшную полость было допущено ранение троакаром <данные изъяты> и <данные изъяты>, неполноценное (не в полном объёме) проведение ревизии при лапаротомии после обнаружения крови в брюшной полости.
Учитывая все обстоятельства дела, суд правильно указал, что для оперирующего хирурга ФИО1 было очевидно, что выявленная им при лапаротомии у <данные изъяты> рана длиной около <данные изъяты> см. образовалась в результате повреждения хирургическим инструментом - троакаром, диаметр которого составлял 10 мм, то есть троакар, повредив <данные изъяты> «прошёл» дальше к забрюшинному пространству. Согласно протоколу операции, при лапаротомии по правому боковому каналу и малом тазу был обнаружен значительный объем крови до <данные изъяты> мл, сразу же под раной брюшины располагалась забрюшинная гематома до <данные изъяты> см. в диаметре, кровотечения из дна раны не было. Из выводов экспертизы № № <адрес> (<данные изъяты>) следует, что возможность появления крови объемом <данные изъяты> мл эксперты связывают с наличием крупных сосудов в <данные изъяты>. Вместе с тем, кровоточащий сосуд при первой операции обнаружен не был.
Учитывая вышеизложенное, согласно заключению повторной комплексной (комиссионной) медицинской судебной экспертизы <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года, оперирующий хирург должен был провести полную ревизию и установить источник кровотечения. Основания для расширения ревизии у оперирующего хирурга при данных фактических обстоятельствах имелись, он обязан был провести полноценную ревизию всего раневого канала, как в брюшной полости, так и в забрюшинном пространстве с целью выявления и установления источника кровотечения. Раневой канал полностью не был ревизован, это подтверждается дополнительно и показаниями свидетеля ассистирующего хирурга СВА о том, что в место обнаружения дефекта сосуда они до поры до времени «не лазили», не смотрели.
Несмотря на то обстоятельство, что Стандарты оказания стационарной медицинской помощи взрослому населению Нижегородской области, утверждённые приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области от 12.11.20007 года № 34-ОСН (<данные изъяты>), содержат стандартный набор лабораторных, инструментальных исследований, общие принципы лечения согласно установленному ОКГ диагнозу и в них нет ни слова о лапароскопии, вместе с тем, указанные Стандарты предусматривают качественное оказание медицинских услуг в соответствии с положениями Федерального закона Российской Федерации № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с требованиями Конституции РФ и не предусматривают отклонений и отступлений в качестве оказания медицинских услуг в виде повреждения внутренних органов, не задействованных в связи с проводимым пациенту хирургическим лечением.
Вопреки доводам стороны защиты, данный вывод суда является объективно-очевидным, подтверждающимся совокупностью представленных суду доказательств.
Находя виновность ФИО1 доказанной, суд первой инстанции правильно квалифицировал его действия по ч. 2 ст. 109 УК РФ и, вопреки доводам стороны защиты, в понятных формулировках, не выходя за пределы предъявленного обвинения, указал, какие именно нарушения допустил ФИО1, которые обоснованно расценены судом как ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, следствием чего по преступному легкомыслию явилась смерть человека.
Так, ФИО1, занимая должность заведующего хирургическим отделением ГБУЗ НО «<данные изъяты>», является действующим врачом-хирургом, имеющим высшую квалификационную категорию по специальности «хирургия», обладает специальными медицинскими познаниями в области проведения хирургических, в том числе лапароскопических операций, имеет специальные познания в области профессионального образования лапароскопическая хирургия. В связи с этим ФИО1 в силу своих профессиональных знаний и навыков мог и должен был соблюдать правила, стандарты и обязательные требования по проведению лапароскопической операции и по оказанию качественной медицинской помощи.
Однако ФИО1, в нарушение требований к Стандартам лечения, содержащимся в п. 89 код заболевания К 80.0 <данные изъяты>, класс XI Болезни органов пищеварения «Общая хирургия», в ходе проведения ФИО2 хирургической операции по удалению <данные изъяты> вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, не обеспечил оказание квалифицированной медицинской помощи, допустил технические дефекты в ходе начального этапа лапароскопической <данные изъяты> при введении троакара в брюшную полость ОКГ, троакаром повредил <данные изъяты> и <данные изъяты>, вследствие чего у ОКГ возникло внутрибрюшинное кровотечение, после обнаружения крови в брюшной полости, при лапаротомии провёл неполноценную (не в полном объёме) ревизию, что не позволило своевременно заподозрить и диагностировать ранение <данные изъяты>, принять соответствующие меры и значимо снизило эффективность проведения последующего лечения, направленного на борьбу с геморрагическим шоком.
В результате указанных действий ФИО1 наступили последствия в виде смерти ОКГ Причиной смерти ОКГ явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность (гипоксическая энцефалопатия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острая почечная недостаточность). Между наступлением смерти ОКГ и техническими дефектами оперативного вмешательства от ДД.ММ.ГГГГ года, допущенными ФИО1, имеется прямая причинно-следственная связь, так как указанные дефекты явились единственной причиной развития неблагоприятного исхода.
Пациентка ОКГ поступила в ГБУЗ НО «<данные изъяты>» для лечения заболевания <данные изъяты>. Смерть ОКГ наступила в результате некачественно оказанной ей медицинской помощи, допущенных дефектов при проведении хирургической операции.
Совокупность вышеизложенных доказательств позволяет суду сделать вывод о том, что ФИО1 допустил преступное легкомыслие, предвидел, что в результате невыполнения им стандартов и обязательных требований к проведению операции, могут наступить неблагоприятные последствия в виде смерти ОКГ, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывал на их предотвращение.
В силу изложенного, у суда отсутствуют основания для признания деяния ФИО1 совершённым невиновно.
Нарушений норм уголовно – процессуального закона, влекущих отмену приговора, органами предварительного расследования и судом не допущено; требования ст. 6 , 7 , 15 УПК РФ соблюдены.
Судебное разбирательство проведено в соответствии с требованиями закона. Как видно из протокола судебного заседания, председательствующий по делу судья, сохраняя объективность и беспристрастие, обеспечил равноправие сторон, принял предусмотренные законом меры по реализации сторонами принципа состязательности и создал все необходимые условия для всестороннего и полного исследования обстоятельств дела.
Все ходатайства, заявленные сторонами, разрешены судом в соответствие с нормами УПК РФ, с принятыми по ним решениями суд апелляционной инстанции полностью согласен.
Приговор соответствует требованиям ст. 304 , 307 , 308 УПК РФ , при этом суд указал основания, по которым взял за основу одни и отверг другие доказательства.
Протокол судебного заседания соответствует требованиям ст. 259 УПК РФ . Замечания осуждённого ФИО1, защитников Видоновой И.А. и Гаврилиной С.А. рассмотрены председательствующим в соответствии с требованиями ст. 260 УПК РФ . С результатами рассмотрения замечаний и с решением суда об отклонении ходатайства адвоката Гаврилиной С.А. на участие в судебном заседании, - суд апелляционной инстанции полностью согласен, поскольку принятые по результатам рассмотрения многочисленных замечаний на содержание протокола судебного заседания постановления судьи содержат мотивы принятия соответствующих решений. Факт поддержания государственным обвинителем изложенного в обвинительном заключении обвинения в полном объёме и указание государственным обвинителем на форму вины в виде преступного легкомыслия подтверждается не только протоколом судебного заседания, но и приобщённой к материалам уголовного дела письменной речью государственного обвинителя в прениях сторон.
Показания допрошенных в суде апелляционной инстанции свидетелей БИБ, ГГА, ССЕ, САЮ о том, что государственный обвинитель в ходе прений сторон поддержал обвинение ФИО1 в преступной небрежности, а не в преступном легкомыслии, суд апелляционной инстанции оценивает критически, как опровергающиеся материалами уголовного дела. Кроме того, ни один из свидетелей, помимо выученно-настоятельных фраз о произношении государственным обвинителем только слова «небрежность», не смог ответить на вопросы о других подробностях речи обвинителя и о том, какое же наказание просил назначить ФИО1 государственный обвинитель. Более того, свидетель БИБ, юрист по образованию, не смогла назвать суду разницу между понятиями преступной небрежности и преступного легкомыслия, ответив на вопросы прокурора, что государственный обвинитель просил суд в прениях сторон признать ФИО1 виновным в преступной небрежности, поскольку тот самонадеянно рассчитывал на предотвращение вредных последствий его действий, - что свидетельствует о поддержании государственным обвинителем предъявленного ФИО1 обвинения в преступном легкомыслии.
Учитывая изложенное, оснований для признания незаконными и необоснованными постановления Городецкого городского суда Нижегородской области от 07.11.2016 года об отказе в удовлетворении ходатайства подсудимого и его защитников о признании недопустимым доказательством заключения повторной комплексной (комиссионной) медицинской судебной экспертизы <данные изъяты> № № от ДД.ММ.ГГГГ года и постановлений Городецкого городского суда Нижегородской области от 31.05.2017 года, 21.06.2017 года и от 21.06.2017 года, вынесенных по результатам рассмотрения поданных защитниками замечаний на протокол судебного заседания, у суда апелляционной инстанции не имеется.
Наказание ФИО1 назначено в соответствие с требованиями ст. 6 , 43 , 60 УК РФ - с учётом характера и степени общественной опасности содеянного, данных о личности осуждённого, влияния назначенного наказания на исправление осуждённого, условия жизни его семьи и на достижение других целей уголовного наказания, смягчающих наказание обстоятельств, в качестве которых судом учтены: наличие у ФИО1 несовершеннолетнего ребёнка и наличие заболевания.
Отягчающих наказание обстоятельств судом не установлено.
Обстоятельств, которые бы суд первой инстанции не учёл при назначении ФИО1 наказания, суд апелляционной инстанции не усматривает.
С учётом того, что ФИО1 совершено преступление, относящееся к категории небольшой тяжести, со дня совершения преступления истекли два года, суд первой инстанции обоснованно применил положения п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ и освободил ФИО1 от назначенного наказания в связи с истечением срока давности уголовного преследования - в соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ .
Суд в соответствии с требованиями закона признал за гражданским истцом УРФ право на удовлетворение гражданского иска и передал вопрос о размере возмещения гражданского иска для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства.
Вопреки доводам потерпевшей стороны, волокиты по делу не допущено. С учётом особой сложности уголовного дела, конкретных его обстоятельств, нельзя утверждать, что таковое рассмотрено в неразумные сроки.
Поэтому суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционных жалоб осуждённого ФИО1, адвокатов Гаврилиной С.А., Видоновой И.А., представителя потерпевшего - адвоката Гришанина И.К., поскольку приговор суда первой инстанции в отношении ФИО1 является законным, обоснованным и справедливым.
На основании изложенного и руководствуясь ст. 38913, 38920, 38928, 38933 УПК РФ, суд апелляционной инстанции
Приговор Городецкого городского суда Нижегородской области от 27.03.2017 года в отношении ФИО1 оставить без изменения, апелляционные жалобы осуждённого ФИО1, адвокатов Гаврилиной С.А., Видоновой И.А., представителя потерпевшего - адвоката Гришанина И.К. – без удовлетворения.
Председательствующий: (подпись) Суд: Нижегородский областной суд (Нижегородская область) (подробнее) Судьи дела: Кречетова Татьяна Георгиевна (судья) (подробнее) Судебная практика по: Халатность Судебная практика по применению нормы ст. 293 УК РФ